Cooperacion Navarra al Desarrollo
Apoyo a la acción del Ministerio de Salud para el desarrollo institucional del Distrito sanitario de Cataratas y de las zonas de salud de Boko-Kivulu y Mbanza-Ngungu en la provincia del Bajo-Congo. IIª Fase. República Democrática del Congo
Dr. Carlos E. Montufar Salcedo
Coordinador de Proyecto – Medicus Mundi Navarra
Descripción resumida de la ejecución del Proyecto hasta la fecha de elaboración del Informe.
La calidad de gestión del sistema de salud fue uno de los dos procesos estratégicos predominantes del proyecto, durante este año. Este aspecto se definió, en la fiabilidad del sistema de información sanitaria, y la toma de decisiones en base a evidencias, en las diferentes instancias de la administración sanitaria.
El segundo proceso, fue la financiación del sistema de salud, teniendo como eje fundamental el acceso económico de los pacientes a los servicios preventivos y curativos, guardando énfasis en la salud materno infantil.
La complementariedad entre la inversión en infraestructura física y el apoyo institucional y técnico que el proyecto desarrolló, mostró sus resultados durante el periodo 2009, luego de la actualización de sus actividades. Los servicios curativos tuvieron un incremento del 16% en relación al 2008 y los servicios de vacunación realizaron una cobertura global cercana al 95%.
Con una visión sinérgica, la promoción de un medio ambiente durable, a través del acceso y la conservación del agua de consumo humano fue elemento de base en la prevención de enfermedades por contaminación hídrica. Los comités de salud de Boko-Kivulu, incorporaron conceptos de desarrollo sostenible en sus formaciones, tanto en el aspecto de la seguridad alimentaria como conservación ecológica.
La mejora en el acceso a las ventajas de las nuevas tecnologías de la información, comenzó a evidenciarse en las oficinas centrales de las zonas y del Distrito, con la incorporación de puntos múltiples de internet. De igual forma, el mejoramiento de la fluidez en la comunicación, tuvo un impacto positivo en la gestión integral de las zonas de salud,
Entre las múltiples actividades del apoyo técnico del proyecto, la facilitación de la retro alimentación y su amplificación es una de las más efectivas. El análisis situacional, es expuesto periódicamente a los equipos de dirección, asegurándose que la información sobre las decisiones, circulen. La construcción del trabajo en red, incrementa la conectividad de las zonas, amplificando la voz de los pacientes y subalternos. Así, los directivos comienzan a debatir sobre temas de los que normalmente no hablarían, como el caso de género y sostenibilidad, aumentando la capacidad de aprender de las zonas de salud y sus instituciones.
La Banca Mundial a través del PARSS ampliado (Programa de Apoyo y Refuerzo al Sistema de Salud) otorgó su financiamiento a la estrategia del proyecto a partir del segundo semestre 2010. Esta estrategia está basada en el apoyo gerencial a tres niveles y las subvenciones de los servicios de salud que tienen impacto sobre la movilidad: consultas por malaria en estructuras diana. Esta decisión ha premiado la capacidad de respuesta específica ante los problemas del sistema de salud.
Resultados, Actividades realizadas y grado de ejecución
Resultado 1
Se garantiza la permanencia en los servicios del personal de la OCZS y del Hospital General de Referencia de Boko-Kivulu, así como la disponibilidad de este último para responder a las llamadas de guardia
Actividad 1.1: Completar la construcción de casas para alojar al personal del HGR y de la OCZS de Boko-Kivulu en Ndembo.
Los acabados de los últimos bloques multifamiliares están planificados para el 2010. Las restantes viviendas son operacionales y permiten que el personal médico y administrativo del hospital permanezca en el campus, garantizando su presencia para la atención de urgencias.
Un 54 % de las hospitalizaciones por cirugía , correspondieron a urgencias médicas. El apoyo técnico realizo un seguimiento sostenido del hospital, permitiendo que los servicios básicos, como ecografías y bioquímica sanguínea, sean operacionales de manera regular. Administrativamente el proyecto solicito al Distrito sanitario la suspensión de la afectación de nuevo personal para evitar la plétora y facilitar su durabilidad.
El hospital cuenta ahora con una tasa de ocupación de camas de 23 %, y se perfila como un servicio estratégico en la zona de salud. La tasa de infecciones post operatorias ha descendido de manera notoria de 12 a 5%, mejorando la calidad del servicio quirúrgico.
En el último trimestre de este año, el hospital y el personal de apoyo técnico identifico la necesidad de realizar reparaciones en el sistema de recolección y aprovisionamiento de agua de lluvias del hospital. Con el fin de evitar la dependencia exclusiva de la moto pompa del pozo de agua, un análisis económico está en curso de ejecución para calcular el presupuesto necesario para reforzar este sistema, durante el año 2010.
Si bien el personal hospitalario permanece en la ciudadela hospitalaria respondiendo a las urgencias, el personal directivo de la zona de salud no posee las mismas facilidades. Las principales dificultades corresponden a la carencia de escuelas y centros de abastecimiento, en el sector, lo que difiere la estadía permanente del personal de dirección con sus familias.
Varios aspectos, en relación a la capacidad de respuesta a las llamadas de urgencia médica, han sido analizados, durante las reuniones de acompañamiento técnico. Una de ellas, es el trasporte de pacientes graves, desde el interior de la zona hacia el hospital de referencia. El uso de vehículo es limitado, debido a que durante la larga época de lluvias, los caminos son intransitables, inclusive para los transportes con doble tracción. Diversas estrategias han sido ensayadas; el método tipoy (transporte del paciente sobre una silla), la hamaca comunitaria (transporte del paciente en una hamaca), sin embargo, los resultados han sido limitados. La idea de establecer una moto ambulancia, es una última estrategia, que se está considerando. Una moto podría remolcar una especie de triciclo en forma de camilla, facilitando el transporte del paciente en posición horizontal, sin embargo su aceptabilidad cultural no está garantizada.
Fuentes de verificación: (-)
Resultado 2
Se completan los servicios que faltan en las dos Zonas de Salud y su ubicación geográfica es estable y sostenible
Este resultado, se completaba con las actividades concernientes al adicionamiento del servicio de pediatría y de la imaginería médica al hospital de Boko-Kivulu (actividad 2.1). Estos dos servicios, son operacionales de manera cotidiana en el hospital, en especial la ecografía, y cuentan con sus estructuras físicas. En la actualización del proyecto, realizada durante el año 2008, el énfasis de apoyo hacia estos servicios, ha sido, fomentar su utilización a través del sistema de subvenciones, dado que su utilización era aun escaza debido al nivel económico de la población, que les impedía pagar por los exámenes de ecografía. En la imaginería médica, los exámenes, son subsidiados al 50 % igual que las consultaciones pre natales.
La sala de cuidados intensivos (urgencias) del hospital de Mbanza Ngungu es operacional, en tanto infraestructura.
Durante el mismo proceso de actualización, el proyecto pudo confirmar la existencia de la estructura física para el servicio de rehabilitación nutricional en el hospital de Mbanza Ngungu (actividad 2.3) y de una antigua edificación dedicada a actividades nutricionales, en Boko-Kivulu. Sin embargo, el Ministerio de Salud ha cambiado la política de los servicios para los infantes con malnutrición aguda moderada. Actualmente el servicio es ambulatorio, volviendo obsoletas estas infraestructuras. El Ministerio de salud está implementando el sistema de recuperación nutricional familiar con plumpy nut, una mezcla de pasta de cacahuete, leche en polvo, azúcar, minerales, y vitaminas, fácil de distribuir y usar, que además, gusta a los niños. Con este sistema, el paciente solo debe visitar semanalmente el centro de salud para su control de peso. La hospitalización queda reservada exclusivamente a los casos graves, y se realiza en los pabellones hospitalarios específicos. Queda aun en análisis, la pertinencia de la adecuación del muro del Distrito sanitario.
Actividad 2.2: Poner infraestructuras sostenibles y pertenecientes al estado a disposición de los siguientes CS de la ZS de MN: CS Loma, Langa, Ngungu, CS Nsona-Nkulu y Kumbi; y para la ZS de BK: CS Dila, Kibuenze, Kingana y Kolo-Tava.
En mayo 2009, la licitación No MMN 258-KIN/002/2009 fue realizada para la construcción del CS Nsona Nkulu. La obra finalmente fue adjudicada en junio, a la empresa MGEI, siguiendo los procedimientos de licitación internacional. El 1 de julio el proceso de construcción tuvo inicio.
La construcción y acabados del centro de salud de Nsona Nkulu en la zona de Mbanza Ngungu fue concluida de acuerdo al plan operacional. Su recepción provisoria se realizo el mes de diciembre y conto con la satisfacción del Distrito sanitario, zona de salud, arquitecto consultante y comité de salud local. La recepción final se realizara tres meses después, permitiendo identificar posibles debilidades a corregir, visibles durante su utilización.
La infraestructura cuenta 136,5 m2 de pabellón útil con 9 habitaciones a más de las baterías sanitarias exteriores e interiores, sistema de recolección hídrica, incinerador y muro periférico.
Este centro de salud, se prestara a las actividades preventivas y promocionales de atención primaria del área de salud de Nsona Nkulu armonizando el hospital de referencia hacia los servicios especializados. La población que se beneficia de este servicio, es estimada en 8000 habitantes - año.
Ejecución 100%
Fuentes de verificación: Acta de recepción provisoria, Centro Nsona Nkulu
Resultado 3
Se garantiza la calidad de los servicios y su utilización por parte de la población, así como por los colectivos más vulnerables.
Un total de 118.128 pacientes recibieron atención médica en los servicios curativos de las dos zonas de salud, 16.851 más que el año anterior, estableciendo un incremento en la utilización de más del 16%. La relación entre pacientes mujeres y hombres fue de 1.2.
El diagnóstico precoz de pacientes en alto riesgo obstétrico, pasó de 11 a 12,9% durante este año, coadyuvando el descenso de la tasa de mortalidad materna, de 339 a 290 decesos por 100.000 nacidos vivos.
La actividad “Reforzar las capacidades de gestión de los equipos de las dos OCZS y del Distrito sanitario de Cataratas” originalmente numerada como 3.6, fue asimilada en el cuadro lógico actualizado en las actividades de organización, animación y evaluación de las sesiones formativas, seguimiento de las cuentas de tesorería en los comités de gestión, acompañamiento de las supervisiones y la realización del plan de desarrollo sanitario. Siendo una actividad que se realiza de manera sostenida y con fondos disponibles.
Actividad 3.1: Formar al personal de las estructuras sanitarias, así como a los directivos de las dos OCZS.
Siguiendo el plan operativo, cuatro formaciones se desarrollaron en el periodo, bajo apoyo técnico y financiero del proyecto. La primera de ellas fue sobre Género y desarrollo, desplegada por Medicus Mundi Navarra a beneficio de los representantes del Distrito sanitario de Cataratas, equipo de dirección de las zonas de salud de Mbanza Ngungu y Boko-Kivulu junto a los representantes de la Unión de comités de salud.
La segunda, Gestión de recursos y planificación contó con la facilitación de la Provincia sanitaria, teniendo como eje central, la implementación de las normas ministeriales de salud en cuanto a recursos humanos y materiales. Los beneficiarios fueron igualmente los equipos de dirección de las zonas y el Distrito de salud.
La tercera formación correspondió a Maternidad sin riesgos, teniendo como objetivo la aplicación de las normas técnicas clínicas y quirúrgicas en cuanto a los servicios de ginecología, obstetricia y servicios prenatales en las estructuras de salud. Los beneficiarios fueron el personal clínico de los centros de salud, que laboran en estos servicios.
A nivel comunitario, correspondió al taller sobre promoción de la salud (uso de mosquiteros), desarrollo local durable y seguridad alimentaria desarrollada para los miembros de los comités de salud de la zona de Boko-Kivulu. El objetivo central fue, reforzar la participación comunitaria a través de las actividades de desarrollo local, con visión de sostenibilidad ecológica.
Ejecución 100%
Fuentes de verificación: Informes de la formación
Actividad 3.2: Mejorar el ritmo y la calidad de las supervisiones por parte de los directivos de las OCZS.
La tasa de ejecución de las supervisiones superó el 100 %. Las supervisiones realizadas excedieron las expectativas de las programadas por el equipo de dirección, durante este periodo. La zona de salud de Mbanza Ngungu, está dividida en 11 áreas de salud, con sus respectivas estructuras principales (CS, HGR, CSR y Maternidades) además de 32 puestos de salud avanzados donde se oferta el servicio de medicina preventiva y promocional principalmente. La zona de salud de Boko-Kivulu a su vez tiene 19 áreas de salud, con un total de 60 estructuras en general.
En total los equipos de dirección de la zona de Mbanza Ngungu, realizaron 240 supervisiones y la zona de Boko-Kivulu 360. Todas las estructuras sanitarias de las dos zonas, recibieron las supervisiones del la oficinas centrales, superando las normas del Ministerio de 1 supervisión por área por mes. Los porcentajes de ejecución pasaron de 84 a 100% en relación al periodo anterior en la zona de Mbanza Ngungu y de 78 a 100% en la zona de Boko-Kivulu.
El apoyo técnico del proyecto permitió identificar varios aspectos que influyen en los sistemas de salud. En cuanto a los medicamentos por ejemplo, se confirmo que existe una gran diferencia de precios (51%) entre la Central de distribución gubernamental y los mercados privados paralelos, lo cual es debido entre otros a que el Estado graba con impuestos a la importación de medicamentos de su propia central y a que las zonas de salud incrementan en casi 1/3 el precio de venta en sus estructuras. El distrito sanitario y la dirección provincial de salud, han recibido esta información y junto a la Central de Medicamentos de Kisantu buscan soluciones alternativas.
Otro aspecto es la plétora de personal que debilita la sostenibilidad económica del sistema. Producto de asignaciones irregulares a partir de las autoridades centrales, las estructuras de salud tienen dificultades para desarrollar sus funciones aceptablemente.
Esta plétora se manifiesta también en cuanto al número de las estructuras de salud. Una serie de dispensarios y clínicas privadas ofertan principalmente servicios curativos a la población, creando una fuerte competición a los centros estatales.
La funcionalidad de los puestos no guarda relación con la política de salud. La gran mayoría de puestos brindan servicios de dispensarios o clínicas, con la presencia de consultación de médicos que realizan inclusive cirugías mayores. Estos puestos, poseen la autorización de funcionar, que emana de las propias oficinas centrales de las zonas de salud o de las autoridades políticas.
La sostenibilidad económica es precaria, la plétora de personal diluye los recursos financieros producidos por los servicios prestados a la población, creando una tendencia creciente al incremento de precios de consulta, situación que no facilita el acceso de toda la población a los servicios de salud a más de generar una desmotivación de los recursos humanos.
Las oficinas centrales de salud, en el afán de generar ingresos, tasan a los puestos de salud privados de forma fija, mientras los centros de salud estatales contribuyen de forma porcentual en relaciona la consulta. Esta situación favorece a los puestos privados quienes en realidad realizan muy poco de medicina preventiva o promocional, tendiendo a ejercer los aspectos curativos. Mientras el personal de los centros de salud, tienen el riesgo de sub declarar los casos atendidos para aminorar el pago de la tasa a sus oficinas centrales de zona. Otra consecuencia, es que las tasas debilitan la autoridad del las zonas, creando una percepción de dependencia económica de la dirección de la zona frente a sus subalternos (centros de salud). Esto graba negativamente sobre la aplicación de las recomendaciones en las supervisiones.
Durante las reuniones de apoyo técnico con las autoridades del distrito y las zonas, diversos cambios se están asumiendo en los órganos de gestión. La administración de la zona de Boko-Kivulu decidió reducir en cerca del 50 % las tasas sobre el precio de venta de los medicamentos, como el proyecto había recomendado, facilitando el acceso de la población a los medicamentos genéricos esenciales.
Durante 2009, el apoyo técnico promocionó el mejoramiento de la calidad percibida al paciente, una estrategia a bajo costo para mejorar el acceso a los servicios de salud y la sostenibilidad económica. En las evaluaciones mensuales de las dos zonas, el proyecto presento seminarios de análisis y metodología para mejorar este aspecto. Temas como la calidad de escucha al paciente, explicación del tratamiento a seguir, cortesía, higiene del personal y de las estructuras físicas, integración de aspectos culturales, higiene de la batería sanitaria, entre otros fueron abundantemente abordados con material didáctico incluido.
Una redistribución de las supervisiones fue realizada, estableciendo un límite al número de supervisiones en relación a las áreas de salud. Mbanza Ngungu retuvo 20 por mes como límite y Boko-Kivulu 30. Esta racionalización busca mejorar la calidad y profundidad de las actividades de supervisión, asignando un cierto número de estructuras a un mismo supervisor y responsabilizándolo de los resultados. Este proceso tiene como objetivos, la eficacia de las supervisiones, la armonización y el alineamiento en función de resultados.
El real impacto del sistema de primas de profesionalidad o resultados ha sido analizado por el apoyo técnico, considerando diversos factores:
- Los alicientes económicos otorgados en relación a indicadores crean un efecto de sesgo, generando la posibilidad de alterar los resultados en busca de beneficios.
- Estos alicientes, son fácilmente confundidos con derechos otorgados, como un sistema de salarios paralelo.
- Generan un efecto de ambigüedad pues remuneran doblemente al personal directivo de salud, por actividades que constan ya en sus descripciones de puestos y que son remunerados por el Ministerio de salud.
El proyecto considera alternativas como la extensión de las subvenciones de servicios de salud, subvenciones al precio de venta de medicamentos de la central, subvenciones a los exámenes de diagnostico, subvenciones a las contribuciones de estructuras, o un fondo directo de compensación a los salarios. El principal argumento practico que sostiene el sistema de primas, es que es el único fundamento que permite un cierto compromiso del personal de salud, para presentar sus informes al proyecto.
Ejecución 100%
Fuentes de verificación: SNIS de las zonas
Actividad 3.4. Completar y/o sustituir los equipamientos y materiales que falten en las dos OCZS, los dos HGR y los 30 CS.
El refuerzo de material médico y logístico a las zonas y el distrito fue realizado en relación a las necesidades específicas de cada institución. La zona rural de Boko-Kivulu recibió camas obstétricas y de hospitalización, tensiómetros, estetoscopios, balanzas, microscopios, centrifugas manuales, micro pipetas. La zona de Mbanza Ngungu recibió el equipamiento para el nuevo centro de salud y material médico y de laboratorio para la clínica Noki.
Otros materiales como, baterías, reguladores de voltaje, glucómetros, fotocopiadora, fueron donados a las oficinas de las zonas y del distrito sanitario, con el fin de facilitar las actividades de administración y seguimiento de las actividades médicas.
La importancia de esta actividad radica en que mantiene el ritmo estructural de la dinámica de las zonas y del Distrito mediante el reemplazo permanente de equipos defectuosos o la incorporación de nuevos materiales que facilitan la fluidez de las actividades de salud y el adecuado desarrollo de las funciones administrativas de las zonas. De la misma forma, complementa las acciones de gran inversión, como la construcción de nuevas infraestructuras, equipándolas para su utilización inmediata en la oferta de servicios, como el centro de salud de Nsona Nkulu.
Ejecución: 100%
Fuentes de verificación: Acta de recepción provisoria
Actividad 3.5: Asegurar el mantenimiento periódico de los equipos y las infraestructuras adquiridas, asi como la realización del correspondiente inventario al final de cada año
Un total de 36 sesiones de reparación han sido realizadas durante el periodo, para los tres vehículos de las zonas de salud y el Distrito. El control y mantenimiento ha sido realizado cada 2500 kilómetros de recorrido según las normas del fabricante (Toyota). Estas sesionen tienen un costo promedio de 160 USD cada una. De igual manera 98 reparaciones menores de motos han sido realizadas por el proyecto. Tanto el pago al técnico como el material en gran parte han sido solventados por la administración.
Esta actividad permitió, que todos los vehículos se mantengan operacionales a pesar de que su vetustez es ya evidente. En un gran esfuerzo, el control de cuadernos de seguimientos en los vehículos se mantiene. Debido a ciertas dificultades en cuanto a la disciplina del seguimiento, el conductor del Distrito ha sido separado de sus funciones, actualmente otro elemento lo reemplaza.
El hospital de Boko-Kivulu recibió múltiples apoyos en la reparación y combustible para su grupo electrógeno. Baterías fueron también otorgadas a las estructuras que tienen sistema solar funcional, como Lovo y Ndembo.
Actividad 3.7: Suplir el stock de medicamentos en las farmacias de las dos OCZS, teniendo en cuenta el efecto de la inflación.
Las dos zonas de salud recibieron un incremento de su capital medicamento del orden del 25% con el fin de garantizar su capacidad de compra en la Central de Kisantu, tal cual estipula la política nacional de salud.
El apoyo técnico se extendió a la Central, estimulando la idea de garantizar los medicamentos en presentación jarabes, para facilitar su accesibilidad por los infantes. De la misma manera, la importancia de evitar las rupturas de stock.
El apoyo técnico del proyecto pudo identificar diversos factores que debilitan el sistema de medicamentos. Entre ellos, las altas tasas de deudas acumuladas que las estructuras poseen ante las zonas de salud y el bajo porcentaje de estructuras que se aprovisionan en el depósito de las zonas, debido a la diferencia de coste de los medicamentos ante las redes de aprovisionamiento privado. Las deudas son próximas al 30% del capital, las estructuras que se aprovisionan están alrededor del 40% y la diferencia de precios entre el sistema comercial privado y la central es del orden del 51% a favor del sistema privado.
El proyecto recomendó a las zonas de realizar un inventario de las estructuras en deuda, intensificando el seguimiento, mientras se establecen estrategias de motivación para incrementar las estructuras clientes al sistema zonal.
Otro factor importante, es el uso del capital medicamento para otros fines. Situación que ha merecido un seguimiento intensivo para desmotivar esta práctica.
La clínica Noki de la zona de Mbanza Ngungu recibió un kit de reactivos de química sanguínea y material para complementar la implementación del laboratorio con su espectrofotómetro. Actualmente es el segundo laboratorio en toda la zona que puede ofertar los exámenes de bioquímica clínica, con exámenes como urea, creatinina, acido úrico.
Ejecución: 100%
Fuentes de verificación: Actas de recepción de las zonas
Actividad 3.3 Identificar, formular e iniciar con las zonas, los actores sociales y el distrito, alternativas durables para el financiamiento del sistema de salud (fondo de compra de servicios de calidad, subsidios de cesarías referidas, CPS, CPN u otras).
Una vez re definida la estrategia económica del proyecto, que promueve el acceso financiero de la población y los colectivos más vulnerables, a los servicios de salud, reforzando la sostenibilidad del sistema. El apoyo técnico pudo dedicarse a facilitar las condiciones de fiabilidad necesarias en las estructuras sanitarias para la implementación de las subvenciones.
La revitalización de los órganos e instrumentos de gestión iniciada durante el año pasado continuó este periodo, permitiendo finalmente el desarrollo de las subvenciones. En un principio las zonas de salud no estuvieron convencidas de las ventajas que este proceso podría otorgarles, prefiriendo sistemas directos de apoyo financiero sin impacto sobre el acceso a los servicios para la población.
El equipo de apoyo técnico del proyecto debió intensificar su acompañamiento hasta convencer a los directivos del Ministerio de salud en las zonas.
La investigación sobre la capacidad de compra de servicios médicos en la población de Mbanza Ngungu, arrojo resultados impresionantes. El precio de una consultación por malaria simple, medicamentos y exámenes incluidos corresponde a 1910 francos congoleños . Esta es una de las consultas de menor cuantía, sin embargo ya un 4 % de la población, se manifestaba inapta a cubrir esta suma, quedando sin acceso al sistema curativo.
La primera zona que implementó el plan piloto fue Boko-Kivulu. Los servicios subvencionados fueron los siguientes:
- Cesáreas referidas al hospital de la zona
- Consultaciones pre natales en los CS Kivulu, Mbengwa y hospital
- Servicio de ecografía obstétrica
- Transfusiones sanguíneas
A nivel periférico, dos centros de salud fueron seleccionados en relación a su tasa de mortalidad, para la subvención de las consultaciones prenatales: CS Mbengua y CS Kivulu.
Los objetivos establecidos por de la zona son, la reducción de la tasa de mortalidad materna e infantil, mejorar el acceso financiero de la población a los servicios de salud e incrementar la cobertura. Los centros fueron escogidos en relación a la más alta tasa de mortalidad materna.
En una segunda fase, el hospital incremento las subvenciones a todas las consultaciones referidas y contra referencias.
Finalmente, en una tercera fase, la subvención al 50 % de los exámenes de laboratorios fue identificada.
Un total de 977 pacientes han sido beneficiados con las subvenciones hasta el presente en la zona de Boko-Kivulu. La tasa de contra referencia aumento en 53 % y la consultación pre natal de 68 a 87 %. La tasa de cesáreas se mantuvo alrededor del 4%.
La zona de Mbanza Ngungu, implemento su sistema de subvenciones con más retardo. Las estructuras identificadas y retenidas fueron las siguientes:
HGR de Mbanza Ngungu
Clínica de la Ciudad
Clínica Noki
CS Tadila y CS Loma (consultaciones prenatales).
1200 pacientes han sido favorecidos con las subvenciones. La tasa de contra referencia se incremento en 24 % y la primera consultación prenatal esta cercana al 100%. La tasa de cesáreas se estabilizo en 4%.
El sistema de auditoría comunitaria, dio como resultados un refuerzo de la cohesión de los comités de salud en la función de regulación del sistema de salud y una apertura a la opinión del paciente sobre los servicios recibidos.
La metodología pública – privada del sistema de salud, permitió promover la posibilidad de incorporación de una estructura privada religiosa sin fines de lucro en el sistema de subvención de servicios de salud. Esta apertura genera los siguientes efectos:
- Las estructuras estatales han podido establecer un efecto espejo, ante las estructuras confesionales, en cuanto a la organización, calidad de servicios y gestión interna.
- Reconoce la dinámica de estructuras reconocidas por el sistema gubernamental de salud, que prestan servicios de manera adecuada y que contribuyen a mejorar el espectro de oferta de servicios.
En el mes de enero, durante el primer comité de pilotaje 2010, está planificada la evaluación de impacto de las subvenciones, tanto sobre la sostenibilidad financiera de las estructuras oferentes, como sobre la accesibilidad económica a los pacientes y la metodología pública - privada. El equipo de apoyo técnico considera que esta actividad podrá significar un aporte aun mas sustantivo a largo plazo en el proyecto, pues facilita la incorporación de la opinión del paciente subvencionado en la organización del sistema local de salud, lo que promociona una auto selección de los centros a incorporarse a este proceso, de acuerdo a su capacidad de atención al paciente.
Durante 2010, un apoyo sostenido será prodigado a uno de los grandes desafíos, al que, el sistema de salud deberá responder: el mejoramiento ostensible y en base a evidencias de la calidad de atención médica.
Ejecución: 60 %
Fuentes de verificación: informes de subvenciones de las estructuras
Resultado 4:
Se realiza una adecuada gestión de la información sanitaria y se formulan las recomendaciones pertinentes en el momento oportuno
4.2. Organizar las evaluaciones mensuales de las dos Zonas de Salud y formular recomendaciones adecuadas para la mejora de la implementación del SNIS y de las estrategias adoptadas
Un total de 24 evaluaciones han sido organizadas en las dos zonas durante este año. Cada primera semana de mes, los enfermeros titulares de los centros de salud, los representantes del UCODEV (Unión de comités de salud y desarrollo) junto a los supervisores de las zonas han revisado los indicadores del sistema de información sanitario, identificado las debilidades en cuanto a cobertura y atención, resaltando las causas, sean estas externas o ligadas a la organización de los servicios de salud y realizando las correcciones necesarias para brindar resultados fiables.
El apoyo técnico presentó conferencias y seminarios de gerencia en salud, en estas evaluaciones, que tuvieron una duración promedio de dos días cada una. Varios aspectos técnicos fueron abordados, a más de la difusión en texto escrito y explicación de las recomendaciones del proyecto (informes de apoyo técnico). Los temas abordados fueron los siguientes:
- Importancia de la responsabilidad profesional en el seno del equipo de salud
- Percepción del proyecto como instrumento de mejoramiento de los servicios de salud
- Mejoramiento de la calidad de servicios bajo la óptica de la resolución de problemas y el mejoramiento de procesos
- Consecuencias de la suspensión de servicios sobre la cobertura
- Capitalización del apoyo proyecto
- Alineamiento de la salud en base a la Estrategia del país (SRSS)
- Relación entre personal sanitario y casos tratados por centro de salud
- Calidad percibida por los pacientes, estudio realizado por el apoyo técnico del proyecto
- Sistema de medicamentos, estudio realizado por el proyecto
- Sostenibilidad económica, equidad y accesibilidad de un centro de salud
- Desagregación de datos sanitarios por género, organización de los servicios de urgencia
Las dos zonas de salud a través de las evaluaciones mensuales, involucraron a los centros de salud en el seguimiento de sus propias actividades y el reportaje de indicadores. El proyecto apoyo técnica y financieramente estos espacios de análisis periódicos. Como aspecto predominante podemos señalar que la organización de servicios fue el núcleo de estas evaluaciones, si bien el acceso geográfico, la debilidad del sistema de transporte fueron factores identificados como determinantes en las áreas rurales, en otras fue principalmente la propia organización interna del sistema. Los siguientes actividades formaron parte esencial de estos análisis:
- Servicio de vacunaciones, campañas vs actividad de rutina
- Tasa de mortalidad general y especifica por áreas
- Seguimiento del crecimiento infantil
- Planificación familiar
- Consultación post natal
- Programa de control y prevención de la trasmisión HIV madre – hijo
- Seguimiento de las enfermedades a potencial epidemiológico
- Utilización de servicios curativos
- Fiabilidad de los laboratorios y banco de sangre
- Seguimiento de las cirugías clandestinas
- Servicios hospitalarios
- Seguimiento de la finanza por centros de salud y áreas
- Sistema de aprovisionamiento en medicamentos
- Supervisiones
Ejecución: 100 %
Fuentes de verificación: informes de las evaluaciones mensuales
4.3 Realización del plan de desarrollo sanitario de cada zona de salud
Esta fue una de las innovaciones del proyecto durante el año 2009. La realización de los planes de desarrollo sanitario participativo a largo plazo (cinco años). Dos grandes talleres de una semana de duración, fueron realizados en las zonas de salud apoyadas por el proyecto. Los aspectos sobresalientes fueron los siguientes:
- Los talleres, contaron con la presencia de representantes de la educación, sociedad civil, autoridades del territorio, ciudad y agrupamientos, ONG locales, Iglesias, comunitarios, grupos femeninos, Cruz Roja, Escuelas técnicas y Universidades, junto al personal de salud.
- Los planes de desarrollo, incluyeron la formulación de la visión compartida a largo plazo, sobre lo que la sociedad desea en cuanto a su sistema de salud.
- El proceso conto con la asesoría de representantes del Ministerio de Salud en Kinshasa y de la Dirección Provincial de salud de Matadi, situación que valido los planes a nivel nacional.
Estos documentos, permitirán delinear los objetivos de desarrollo de las dos zonas de salud, incorporando nuevos donadores y socios, que puedan apoyar su consecución, y sobre todo, incorporando a la población, en tanto eje central del sistema de salud.
Este proceso, ha sido también una retro alimentación muy positiva en las programaciones del proyecto.
Ejecución: 100 %
Fuentes de verificación: planes de las zonas
Resultado 5:
Se garantiza el suministro de agua de calidad de manera permanente, tanto para la población como para los servicios de salud; el tratamiento de los residuos procedentes de las actividades médicas y obstétricas se realiza de manera adecuada en las estructuras sanitarias.
La rehabilitación de los incineradores y las fosas sépticas para residuos obstétricos, establecidos en la planificación, en el hospital de Boko-Kivulu han sido finalizadas, y son operacionales actualmente. De igual manera, los reservorios de agua para los centros de salud han sido colocados según el plan operativo del proyecto. Las infraestructuras construidas durante el proyecto, han sido planificadas con todo el sistema de recolección y almacenamiento de agua de lluvias. Facilitando el tratamiento del agua en los reservorios cerrados herméticamente. Esto no impide, sin embargo, que nuevas necesidades puedan ser incorporadas en los planes futuros, de acuerdo a la evolución del contexto.
Actividad 5.1: Acondicionar las fuentes de agua potable en los pueblos y llevar a cabo un seguimiento regular de la potabilidad del agua
El saneamiento y acceso al agua pura, fueron actividades que tuvieron bastante eco en las zonas durante este periodo, con el apoyo de otros proyectos. El apoyo técnico sigue de cerca estas actividades para poder ejercer una sinergia adecuada en 2010. En la zona de Boko-Kivulu los siguientes pueblos fueron acreditados como caseríos libres de insalubridad y con acceso al agua limpia.
Área de Cité Sele:
- Quartier 5
Área de Boko:
- Mani Kipako
- Mani Kunga
- Mani Lunzadi
- Boko misión
Area de Kibuenze
- Mavuma
Para el año 2010, la identificación de las poblaciones rurales a implementar el acceso al agua limpia a través las fuentes y los pozos han sido ya establecidos en sinergia con las actividades que la UNICEF ha apoyado durante este periodo. En este contexto, Boko-kivulu ha construido 85 lavamanos comunitarios, 3 fuentes de agua limpia y la complementariedad de varias decenas de letrinas familiares.
En la zona de Mbanza Ngungu, la promoción de la higiene y el acceso al agua limpia continuo desarrollándose, bajo la perspectiva de los pueblos libres de insalubridad. Este proceso cuenta con varios aspectos clave:
- Cada población (asentamientos de 10 familias aproximadamente) deberá contar con un hoyo para depósito y quema de basura, por familia
- Presencia de un lavamanos local (caña transformado en reserva de agua con abertura tipo llave y jabón)
- Presencia de una letrina operacional
- Los alrededores de cada casa y del caserío debe estar libre de maleza, radio de 10 metros.
- Acceso al agua a partir de una fuente protegida o pozo de agua tratada
Un total de 7 caseríos y barrios han sido declarados libres de insalubridad y con acceso al agua limpia. Entre ellos, Libingua, Noki, Kilemba, Lubalaba, Luanga, barrios como Cristo Rey y Kumbi.
El proyecto promociona la estrategia de desarrollo del infante de menos de cinco años (SASDE) , en sinergia con otras instituciones. Esta estrategia se basa en la lactancia exclusiva hasta los seis meses de edad, la vacunación completa, la hidratación con suero oral en la diarrea, el lavado de manos con jabón antes de comer y después del baño, la utilización del mosquitero impregnado con insecticida. La sensibilización se realiza sobre todo en la consulta pre escolar (CPS), por lo que el apoyo técnico del proyecto, propone a las zonas de salud (Ministerio), la aplicación de subvenciones a este servicio en el próximo periodo.
Un total de 12 emisiones radiales han sido realizadas en Mbanza Ngungu, dedicadas a la promoción de la higiene y la prevención de enfermedades relacionadas con el consumo de agua.
El apoyo técnico del proyecto ha incluido entre los temas del ciclo de conferencias anuales, la higiene del medio ambiente, con el objetivo de capitalizar la promoción en la juventud. Dos instituciones educativas participan en este proceso, la Escuela de Mbanza Ngungu y colegio Londe junto a otros actores de la sociedad civil.
Actividad 5.2: Rehabilitar y/o construir las incineradoras y las fosas para placentas que faltan en las estructuras sanitarias
Todos los centros rehabilitados y construidos por el proyecto, constan de incineradoras y fosas a placentas, sépticas y letrinas. Las últimas construcciones de este periodo fueron las realizadas en el centro de Nsona Nkulu. Fosa séptica, duchas, letrinas, lavabos y toilette fueron construidas y son operacionales actualmente, completando el plan previsto a inicios del periodo.
Ejecución: 100 %
Fuentes de verificación: informe de recepción provisoria Centro de Nsona Nkulu
Resultado 6 :
Se garantiza el acompañamiento técnico del Distrito Sanitario sobre el conjunto de las Zonas de Salud que se encuentran en su ámbito de influencia
6.1. Supervisar, inspeccionar y controlar, al menos, una vez al trimestre cada una de las Zonas de Salud del Distrito Sanitario
La zona de Mbanza Ngungu fue supervisada por el Distrito trimestralmente. La proximidad geográfica y la disponibilidad que el proyecto presta al sistema de transporte facilito la continuidad de supervisiones, de igual manera el apoyo técnico, participo activamente en las visitas de acompañamiento que fueron realizadas, tanto a los centros de salud, puestos y clínicas o dispensarios privados de las 11 áreas de salud, con sus 47 estructuras.
Durante el primer trimestre, las supervisiones pudieron constatar los siguientes elementos:
- Disponibilidad de 16 médicos
- Ausencia de cirujano dentista
- Ausencia de licenciados en enfermería
- Total de personal: 406 (la zona con mayor número de personal del Distrito): 36 por área.
- 16 estructuras del estado, 8 confesionales, 23 privadas de un total de 47.
- 30 puestos de salud, 11 centros, 3 centros de referencia, 2 clínicas, 1 hospital
- 44 % de estructuras aprovisionadas en medicamentos genéricos esenciales de la CAAMEKI
- Disponibilidad de medicamentos guía, 83 %
- Zona que ha visto erosionado su fondo de medicamentos en relación a 2007
- Socios de la zona: UNICEF, MMN, CAAMEKI, TLMI, OMS, CESVI, FNUAP, GAVI
- Debilidades: baja cobertura de casos curativos, referencia, contra referencia, baja cobertura CPN, débil cobertura de partos, 16 decesos maternos, bajo nivel de utilización de camas hospitalarias.
Diferentes correctivos fueron establecidos, sin embargo, se pudo percibir, falta de reactividad en su equipo de dirección, el cual no tuvo este periodo la presencia de su médico jefe, en licencia por estudios.
Durante el segundo trimestre, se pudo constatar los siguientes puntos:
- Equipo de dirección de la zona formado en gerencia de salud primaria
- 10 refrigeradoras funcionales para almacenar las vacunas
- 100 % de los niños vacunados contra la tuberculosis (BCG)
- 0/1526 acumuladores congelados
- 4 sitios PTME (transfusión madre niño HIV): hospital, maternidad, clínica Noki, Ebeya).
- 2 centro de diagnostico con 31 pacientes en tratamiento ARV (anti retro virales).
- 210 pacientes con tratamiento anti tuberculosis
- 95 % de curación en los pacientes con tuberculosis
- 4 centros de diagnostico de la tuberculosis funcionales: hospital, clínica Noki, Maternidad y Ebeya)
- 4 fuentes de agua construidas en 2009 y 26 en 2008 (UNICEF).
Durante el tercer y cuarto trimestre, la zona mostro un mejor desempeño en cuanto al seguimiento y aplicación de las recomendaciones, a pesar de factores que han sido señalados en la actividad supervisión. Entre, los elementos sobresalientes, podemos citar:
- 816 lozas para las letrinas fueron construidas
- 1.401 lavamanos comunitarios fueron establecidos en los barrios y caseríos
- 7 caseríos, fueron declarados limpios y con acceso al agua potable
- 12 estructuras sanitarias fueron validadas para las transfusiones sanguíneas (hospital, CS Cristo Rey, Tadila, DKS, Omeco, CBFC Loma, Efatbl, Ebeya, Mutual de salud, maternidad, clínica Noki, CBFC Ville Haute).
- 21 niños con malnutrición aguda grave se restablecieron en el servicio de pediatría
- Planning familiar disfuncional
- 65 bicicletas continúan a prestar servicios a las estructuras de la zona
- El consejo de dirección del hospital continúa en disfuncionalmente
- Mosquiteros no funcionales en la maternidad del hospital
- Pobreza de la población durante la fase de siembra, impide al acceso a los servicios de salud
- La prima de riesgo para los agentes de la maternidad sobrepasa el 60 % de los ingresos del establecimiento
- El acceso prioritario a pacientes graves es funcional en la Maternidad de la Ciudad
- Carencia de personal médico de guardia en la Maternidad de la Ciudad
- Apagones frecuentes y rupturas en el aprovisionamiento de agua entubada, causan serios problemas en los servicios de salud
La continuidad de las supervisiones y acompañamiento técnicos, han tenido, como consecuencia, el mantenimiento de los servicios de salud, a pesar de los múltiples bemoles encontrados. Gran parte de las falencias en los servicios obedecen a problemas en la organización y en los patrones de conducta del personal de dirección y de ejecución. El médico director del Distrito, ha realizado esfuerzos, para levantar la calidad de trabajo junto al apoyo técnico del proyecto.
La zona de salud de Boko-Kivulu, también fue supervisada asiduamente por el Distrito. Su funcionamiento, sobre todo administrativo, manifestó mejoras durante este periodo. En el hospital, el cambio de médico director, permitió también realzar el liderazgo organizativo de la institución.
Durante el primer trimestre, las supervisiones hicieron las siguientes constataciones:
- Disponibilidad de 5 médicos, 50 enfermeros A3, 27 A2, 19 A1. Ningún enfermero con licenciatura.
- Disponibilidad de 1 técnico en radiología
- 133 personas como capital humano total de la zona, promedio 7 por área.
- 65 estructuras incluidas en el sistema local, 43 puestos de salud, 19 centros, 2 centros de referencia y 1 hospital
- Capital medicamentos 10.288 USD
- 81 % de disponibilidad de medicamentos guía
Durante el segundo trimestre, las supervisiones de la zona, expusieron los siguientes elementos, a nivel de la oficina central:
- 4 miembros de la oficina central han recibido la formación en gerencia de atención primaria
- Todos los administradores reciben los salarios del estado y las primas de riesgo
- 4 sitios ofrecen el servicio de la prevención de la transmisión HIV madre – hijo: Boko, Kolo Mision,, Mbengua, Kinzundu
- Existencia de 1906 acumuladores
- 96 cajas isotérmicas para las vacunas
- 1077 pacientes recibidas y diagnosticadas en el centro de diagnostico HIV
- 149 pacientes bajo tratamiento anti tuberculosis
- 139 pacientes sanados de la tuberculosis
- 4 fuentes de agua construidas en el periodo, 18 en el 2008
En el tercer y cuarto trimestre, las supervisiones hicieron hincapié sobre las estructuras de referencia, algunos elementos sobresalientes son presentados, remarcando la evolución del proceso de supervisión.
- Ausencia prolongada del médico director del hospital por enfermedad
- Cocina del hospital para los pacientes, en malas condiciones higiénicas
- Primas para el personal respetan el 40 % de los ingresos de la institución
- Existencia de letrinas adecuadas
- Existencia de la fosa para placentas y otro material obstétrico adecuada
- Disponibilidad de técnico de laboratorio calificado
- Pobreza de la población, dificultad para acceder al servicio de salud
- En el CSR Boko, pago de primas excede el 60 % de ingresos brutos
- Servicios de salud disponibles 7/7 en el centro de referencia
El hospital de referencia de la zona, ha mejorado notablemente, en cuanto al acceso económico de la población, debido al impacto de las subvenciones del proyecto. La colaboración del comité de salud en la auditoria y seguimiento de la satisfacción del paciente subvencionado han permitido afinar la calidad de la respuesta del personal de salud.
En cuanto al aspecto gerencial, un nuevo director fue asignado para reemplazar el anterior por enfermedad invalidante.
La cobertura DTC3 (vacuna contra la difteria, tétanos y tosferina) es aun relativamente baja en la zona. Uno de los aspectos más sensibles, detectado durante las supervisiones, es el hecho que a pesar de las duras condiciones rurales, el acceso a la primera vacuna (DTC1) es positivo, en cambio la continuidad de la utilización de los servicios de vacunación (DTC2 y 3) se reduce ligeramente. Las recomendaciones del Distrito y del apoyo técnico han sido dirigidas hacia la organización interna de los servicios de salud, tanto en los centros como en el hospital. Las campañas de vacunación poseen un efecto paradoxal, debido a que el personal espera estas fechas, casi exclusivamente para realizar el proceso de vacunación, dejando en segundo término, la vacunación de rutina, que debería ser realizada diariamente o al menos semanalmente.
El equipo técnico del proyecto realizo reuniones con la central de vacunaciones, para advertir sobre este efecto colateral y poder mantener un ritmo continuo de vacunaciones en todas las áreas de salud.
Las zonas de salud restantes, han recibido la atención del Distrito en cuanto a supervisiones y acompañamiento técnico. La zona de Kwilo Nongo por ejemplo, mostro la principal debilidad, en cuanto a la falta de material de diagnostico en sus estructuras, igualmente la ausencia de un programa de formación continua en salud primaria. Como principal fuerza, se manifestó la presencia del hospital de la compañía de azúcar local, que a pesar de su presencia, mantiene un cierto alejamiento con la coordinación del Ministerio de salud. Siendo la única estructura secundaria.
La zona de salud de Kimpese, mantiene como fortaleza su central de distribución de medicamentos, gracias a un apoyo gerencial próximo de sus socios. Su debilidad más notoria es el poco personal médico suficientemente formado para la atención de la malnutrición infantil. Los directivos de esta zona, solicitaron a Medicus si en el futuro pudieran ser incluidos en el proyecto actual. Actualmente una ONGI ha aceptado apoyar varias zonas del Distrito en la implementación de la nutrición ambulatoria.
Las zonas de salud de Mangembo, Kibunzi, Nsona Mpangu, Gombe Matadi, Kimpangu y Louzi, por ser fronterizas recibieron una atención particular este año, sobretodo en el control, primero de la fiebre Ebola y luego de la gripe H1N1. Hasta el mes de diciembre, si situación epidemiológica se presentaba estable, sin embargo varios casos de gripe, tuvieron un seguimiento detallado, sin embargo debido a la imposibilidad de realizar el diagnostico de laboratorio, el Ministerio de salud se ha concentrado en la evolución de los casos, ninguno de ellos ha tenido desenlace fatal.
A nivel global, los indicadores del Distrito sanitario (10 zonas) mostraron una tendencia a la mejoría, sobre todo en cuanto a la utilización de servicios, la consultación pre natal obtuvo un promedio de 89 %, la cobertura DTC3, 77 %, la tasa de cesáreas realizadas estuvo en 3 %, la tasa de cirugías mayores, 7,9 %, la tasa de mortalidad hospitalaria media fue de 4 % y la tasa de ocupación hospitalaria promedio 10 %.
El Distrito realizo un total de 86 supervisiones en el año, superando su planificación anual de 80. Situaciones de urgencias debido a sospechas de casos de fiebre hemorrágicas (Ebola y Marzburg) y Gripe AH1N1 ocasionaron las supervisiones extras.
Ejecución: 100 %
Fuentes de verificación: informe del Distrito
6.2. Organizar al menos una vez al año los Consejos de Administración de las Zonas de Salud del Distrito Sanitario.
En sendas asambleas, se realizaron los consejos de administración de las dos zonas apoyadas por el proyecto. Estas actividades contaron con apoyo financiero para cubrir los gastos de alojamiento y alimentación de los diferentes representantes de la comunidad, sobre todo quienes provenían de áreas rurales.
Zona de salud de Mbanza Ngungu
El 8 de abril se desarrollo este Consejo, el cual conto con la presencia de las autoridades territoriales. La asamblea tuvo el siguiente orden del día:
- Ceremonia de apertura
- Evaluación de las recomendaciones de la anterior asamblea
- Evaluación del plan de acción 2008
- Presentación de informes de cada departamento
- Plan de acción 2009
- Informaciones
- Recomendaciones
Un total de 30 mandatos fueron acordados, sobre 46 participantes, una vez confirmado el quórum, la asamblea tuvo inicio. 10 recomendaciones de la asamblea anterior fueron ejecutadas, de un total de 15, un 67 % de efectividad. Entre las faltantes estuvieron, el seguimiento del Instituto de Técnicas Médicas, racionalización de recursos humanos médicos, resolver la plétora de personal en la zona. Entre las debilidades de la zona, se estableció la falta de seguimiento cuantificado en la lucha contra las enfermedades, el poco acceso de las pacientes a los servicios de consultación pre natal y de obstetricia. Disfuncionalmente del sistema de referencia y contra referencia, débil acceso de personas indigentes y huérfanos a los servicios de salud, carencia de una estructura para el área de salud de Nsona Nkulu.
En cuanto al aspecto financiero, la zona posee un promedio de ingresos mensuales del orden de 5.530.000 francos congoleños, con un balance positivo promedio de 586.000.
En cuanto al capital medicamento, es de 8523 USD. Con un valor de stock de 3.546 USD y deudas a cobrar de 976 USD.
Zona de salud de Boko-Kivulu
El mes de abril, tuvo lugar el consejo de administración de la zona. Un total de 23 representantes de la comunidad, el Ministerio de salud y autoridades analizaron la problemática del sistema de salud, estableciendo los lineamientos generales para el año 2009.
La Asamblea conto, con el siguiente programa:
- Ceremonia de apertura
- Validación de los mandatos por participante
- Evaluación de las recomendaciones del año anterior
- Evaluación del plan de acción 2008
- Presentación del plan anual 2009, adopción final
- Cierre
Entre los aspectos más sobresalientes, podemos analizar el hecho que de las 9 recomendaciones realizadas en la Asamblea anterior, 7 han sido ejecutadas. Las restantes corresponden al aspecto financiero (ingresos por control de la higiene en los establecimientos públicos y realización de consejos de gestión administrativa y financiera en las estructuras de referencia).
En cuanto a la evaluación del plan 2008, 33 actividades fueron realizadas sobre 37 programadas, con una efectividad del 89 %.
Un análisis de fuerzas y debilidades fue establecido, predominando como fuerza, la reducción de la morbilidad por paludismo de 57 a 40 %, con una reducción del 29 %. Entre las debilidades se pudo remarcar, los efectos deletéreos de la huelga de enfermeros y la falta de esfuerzo por parte del hospital para asegurar la higiene y el mantenimiento de los reservorios de agua limpios.
En cuanto a los recursos humanos, la zona conto con 131 agentes, de los cuales 50 son enfermeros A3, 27 enfermeros A2, 19 enfermeros A1, 13 personal administrativo, 4 administradores, 5 médicos, 3 técnicos de laboratorio e imagenologia, entre otros.
En cuanto a los materiales, la zona conto con, 1 vehículo, 3 computadoras, 21 refrigeradoras, 2 ecografos, 5 motos, entre otros.
La zona realizo ingresos del orden de los 51.886.662 francos congoleños, gastando 52.544.187 francos, con un balance positivo de 351.160 FC. El saldo es inferior al del periodo 2007, de 1.008.685. La Asamblea remarco la dependencia de la zona ante el apoyo externo. Solo el 18 % de los gastos son financiados con ingresos locales.
La zona finalizo 2008, con un capital medicamento de 10.288 USD, con un valor de stock medicamentos de 7.113 UDS. 334 USD en tanto deudas a recubrir.
Las recomendaciones prescritas por la Asamblea, fueron las siguientes:
- Incrementar el seguimiento de los ingresos por el control del sector higiene
- Realizar cabildeos a las autoridades nacionales para obtener energía eléctrica de la red para el hospital
- Obtención de una ambulancia para el hospital
- Establecer actividades de auto financiamiento en la zona de salud
Fuentes de verificación: Informe del Consejo de Administración
Actividad 6.3: organizar las evaluaciones trimestrales del Distrito sanitario
Un total de 4 evaluaciones trimestrales han sido realizadas por el Distrito sanitario, con la participación de las diez zonas de salud que conforman el Distrito.
Las múltiples supervisiones y las evaluaciones mensuales que las zonas realizan, constituyen un instrumento preparativo para la auto evaluación de cada trimestre, en la cual el Distrito analiza los resultados y el proceso de organización de cada zona de salud.
El análisis global de las evaluaciones trimestrales durante este año, permitieron identificar la siguiente problemática:
- Llegada tardía de las delegaciones
- Falta de preparación suficiente de los datos
- Ausencia de informes
- Falta de implicación de los directivos de las zonas
Como estrategia, el Distrito realizo algunas evaluaciones en lugares apartados, donde los participantes no podían dedicarse que a la evaluación, sobre todo las zonas rurales. Así, la revista del segundo trimestre se realizo a Kamba, en la zona de salud rural de Gombe Matadi.
Los objetivos específicos de las evaluaciones trimestrales, fueron los siguientes:
- Colecta de datos e indicadores de salud
- Armonización de los datos disponibles en el Distrito y los provenientes del terreno
- Verificación, control análisis e interpretación de indicadores
- Toma de decisiones y elaboración de recomendaciones
- Elaboración de los informes
Como actividades operacionales están la verificación, corrección de incoherencias, errores y validación final de datos con una estrategia de pares.
La metodología se basa en el intercambio de informes entre las zonas, análisis e identificaciones de incoherencias, exposición y defensa, y foro de discusión general. Finalmente adopción de los indicadores y recomendaciones.
Entre los principales problemas identificados en las diez zonas, podemos enumerar los siguientes:
- Sistema de referencia y contra referencia extremadamente inoperante
- Dificultad en el acceso a los medicamentos genéricos de calidad a bajo costo
- Debilidad en el sistema de gerencia en salud, planificación y evaluación
- Plétora de personal
- Población con bajo nivel económico y educacional que limita el impacto de las actividades de salud
- Organización de servicios ineficiente
- Débil acompañamiento de la población
- Dificultad cultural para establecer los programas de natalidad responsable
- Vetustez de medios, vías de transporte y material de oficina
El Distrito ha optado como estrategia, el mejoramiento de la organización y gerencia de servicios, para mejorar los niveles de atención en las zonas de salud, las cuales sobrepasan el millón y medio de habitantes. Un playdoyer fue realizado a Medicus Mundi Navarra con el objeto de ampliar el apoyo técnico a otras zonas del Distrito, debido al impacto que las dos zonas apoyadas testimonian.
Ejecución: 100 %
Fuentes de verificación: Informe anual del Distrito sanitario
Actividad 6.5: Presentación de cuentas de tesorería y de farmacias, en las evaluaciones mensuales y consejos de gestión ampliados
Esta actividad ha sido de gran impacto en el mejoramiento de la administración de las zonas de salud. La presentación de tesorería mensualmente permitió detectar las debilidades en la gestión económica y de medicamentos en las dos zonas de salud. Además de facilitar una gestión más trasparente y cooperativa con los representantes de la comunidad. El apoyo técnico del proyecto pudo analizar diversas debilidades como la alta tasa de deudas acumuladas, el incremento excesivo del precio de venta de los medicamentos por las zonas, la necesidad de incrementar el capital medicamento debido a las múltiples carencias de los programas nacionales que sufren rupturas de stock frecuentes (Programa de Transfusiones sanguíneas, Paludismo entre otros), debiendo recurrir las zonas a compras no planificadas de materiales y ciertos medicamentos.
La continuidad de los consejos de gestión ampliados, con presencia de los representantes comunitarios, ha re dinamizado la estructura orgánica de las zonas de salud. Este espacio, promueve la discusión y el análisis de aspectos gerenciales, antes de la toma definitiva de decisión. Entre los aspectos más relevantes, se han mostrado la importancia de establecer nexos más operacionales con las instituciones formadoras de enfermeros, percibiendo la necesidad de una moratoria en cuanto a la formación de recursos en ciertas especialidades, y al mismo tiempo, evaluando el desarrollo de las actividades de la zona y sus estructuras periféricas.
Ejecución: 100 %
Fuentes de verificación: Informes de tesorería
Actividad 4.1: Llevar a cabo un seguimiento semanal de los boletines epidemiológicos y poner en marcha un comité de lucha contra las epidemias
El seguimiento de la incidencia de las enfermedades infecto contagiosas, fue realizado durante las 52 semanas epidemiológicas del periodo. Cuando las informaciones de las zonas tomaban retardo, los médicos directores fueron invitados a la reunión semanal, para analizar las dificultades existentes y definir soluciones.
El paludismo lidera la frecuencia de morbilidad, con 45 % de los casos reportados. Se ha podido remarcar que esta enfermedad es más frecuente entre los infantes de menos de cinco años. Se han realizado cambios en el sistema de reportaje para identificar el sexo de los pacientes. Se calcula que 60 % de los pacientes reportados por paludismo son mujeres.
Varios casos de tétanos fueron también identificados en las zonas de Kibunzi y Kimpangu. Sin embargo la prevalencia fue considerada baja, en comparación a la densidad de la población. Entre los aspectos que han conseguido la diminución de esta enfermedad, esta la vacunación obligatoria.
La declaración de los casos de gripe, fue una innovación del sistema, que guardo atención especial a esta enfermedad, generalmente benigna en el medio, para poder identificar la posible presencia de pacientes con el virus H1N1, sobre todo por la proximidad del Distrito hacia las fronteras con Angola y Congo Brazaville. Ningun caso sospechoso fue retenido.
La incorporación de la vacuna quíntuple (difteria, tétanos, tosferina, hepatitis B et influenza) durante 2009, amplio el espectro de prevención, siendo otro factor de incidencia positiva sobre el espectro de enfermedades contagiosas.
Aun se realizan esfuerzos por mejorar la sensibilidad del reportaje, pues la mortalidad por paludismo es muy baja en teoría, lo que hace suponer, fallas en el registro en las estructuras más periféricas, como la zona de Kibunzi. Este periodo, la letalidad más alta estuvo con los casos de meningitis. Los accidentes de tránsito continúan a incrementar la letalidad, debido a la falta de educación vial.
La Organización Mundial de la Salud, capitulo Bas-Congo, felicito a la célula del Distrito y a Medicus Mundi por ser la más eficaz de la provincia, en cuanto al seguimiento epidemiológico.
Actualmente, se ha detectado enfermedades emergentes, que si bien no se transmiten por contagio, aumentan su prevalencia, así la diabetes. El Distrito a implementado un servicio de diagnostico rápido de glucosa en ayunas, para facilitar la detección. Este es otro de los servicios que recibe apoyo en cuanto a las subvenciones de servicios.
Ejecución: 100 %
Fuentes de verificación: informe MAPEPI, Distrito.
Resultado 7 :
Se redinamizan o/y operativizan los órganos de Participación Comunitaria (PARTICOM)
Las actividades de reestructuración de los comités de salud, desarrollo de las reuniones y recomendaciones, han sido adaptadas a la evolución del contexto, tomando como criterio predominante la dinámica del tejido social en torno a las estructuras de salud, con una visión más pragmática sobre la promoción del desarrollo local. De esta manera, durante 2008, se identificaron las actividades que cada comité de salud realizaba, para generar ingresos monetarios, capaces de apoyar los centros de salud, en sus acciones preventivas. La importancia concreta de esta participación fue tomada encuentra a través de la organización de talleres con la presencia de la comunidad, junto al personal sanitario, para construir participativamente la visión global de la zona de salud. Estos talleres, fueron facilitados utilizando la metodología participativa integral por objetivos (PIPO).
La re dinamización de la participación del paciente en el diseño y control del sistema de salud, ha permitido la inclusión de un sistema de auditoría social en las subvenciones. Logrando una mejor dinámica de la participación comunitaria, con una visión coherente de la cogestión, elemento generalmente soslayado en la política actual de salud.
Actividad 7.1,2,3: Promover las reuniones de Codesas y sus iniciativas en el sistema de salud
La re dinamización de los órganos de participación comunitaria se desarrollo, siguiendo los siguientes ejes de acción :
- Apoyo institucional a las zonas de salud, para implantar la visión de cogestión
- Apoyo financiero a los micro proyectos de los comités de salud activos
- Apoyo en material agrícola y transporte para promocionar las actividades económicas, nutricionales y de comunicación en salud.
- Apoyo técnico a las actividades agrícolas de los comités de salud: formación en seguridad alimentaria, desarrollo local sostenible.
Esta re dinamización tiene como objetivo central, reforzar el tejido comunitario en las actividades promocionales y preventivas, tanto como facilitar los medios económicos a la comunidad para responder adecuadamente ante los casos de pacientes indigentes.
Los resultados han sido evidentes, sobre todo en la incorporación de los miembros de los comités en los órganos de administración de salud. Sin embargo el proyecto busca una integración aun mayor de la población con su sistema de salud y la suficiente apertura de este hacia la población, restablecer al paciente en el centro del sistema. Este es un proceso aun con camino a recorrer.
Ejecución : 100 %
Fuentes de verificación: SNIS.
Actividad 7.4: Realizar un taller PIPO en cada zona de salud
Sendos talleres fueron realizados en las dos zonas de salud con la presencia de los lideres institucionales,
Comunitarios, autoridades locales, ONG locales, Iglesias, personal de salud, educadores y sociedad civil.
La facilitación de los talleres conto con la participación del Ministerio de Salud central y provincial. Esto
Facilito el seguimiento de las políticas nacionales en la consecución de los planes, incluyendo las
Necesidades de la población.
La dinámica de encuentro entre sociedad civil y personal de salud sobre el tema de la salud, fue en sí mismo un elemento muy positivo para la organización de las estructuras sanitarias. Esta apertura que el proyecto brindo, permitió avizorar un mejor dialogo entre la oferta de salud y la demanda de la población.
El objetivo fue la construcción del plan de desarrollo sanitario de las zonas, el cual, es un elemento de encuentro que permitirá facilitar los subsecuentes encuentros en los órganos de gestión participativa. Es importante resaltar que las dos zonas de salud apoyadas en el proyecto, están entre las primaras en la provincia a desarrollar este tipo de procesos, que va en concordancia con la nueva política del estado en cuanto la estrategia de sistemas y servicios de salud.
El plan de la zona de Mbanza Ngungu tuvo como objetivo central a largo plazo, el mejoramiento de la capacidad de gerencia en salud primaria de la oficina central de salud y de las estructuras sanitarias. Considerando que la organización del sistema de salud en base a criterios gerenciales e institucionales pertinentes es el gran desafío de la zona. Como elementos substanciales fueron identificados los siguientes:
- Calidad de servicios
- Material e infraestructuras disponibles
- Colaboración organizativa entre la oficina de zona y el resto de servicios
- Órganos de decisión y de participación funcionales
El aspecto pobreza fue también identificado como elemento substancial en el sistema de salud. El taller permitió formular de manera consensual, las estrategias para enfrentar esta situación. Entre ellas, la mejora de los cuidados de salud para reducir la morbi mortalidad, la limitación de la auto medicación, mejorar el sistema de referencia y contra referencia, y eliminar la insalubridad de los áreas de salud.
Ejecución : 100 %
Fuentes de verificación: informe del taller
Actividad 7.5: Reuniones del Comité de pilotaje y evaluaciones del proyecto, encuestas de calidad percibida
Comités de pilotaje :
Los encuentros del comité de pilotaje han permitido realizar un seguimiento participativo del proyecto, marcando un eje institucional en cuanto a su desarrollo. Además la revisión de las situaciones técnicas y administrativas facilita también el desarrollo de una visión de colaboración y responsabilidad de la parte del Ministerio de salud.
El primer comité se realizo el mes de enero, con la presencia de los equipos de dirección de las zonas de salud y del distrito, junto al equipo de apoyo técnico del proyecto (Medicus Mundi Navarra). Este comité conto con una primera reunión preparatoria donde se evaluaron los indicadores sanitarios.
Los objetivos de la reunión preparatoria, fueron los siguientes :
- Validar las fuentes de verificación y los inventarios 2008
- Evaluación de resultados y primas, sobre la base de antología de indicadores
- Actualización del sistema de distribución de mosquiteros del PMURR
Los objetivos del primer comité de pilotaje 2009, fueron los siguientes :
- Validación del sistema de monitoreo interno del proyecto e impacto de cada actividad
- Validación del plan operacional participativo 2009
- Análisis sobre las actividades de promoción de la salud en los medios de comunicación
Todos los objetivos fueron realizados. Las recomendaciones del comité fueron las siguientes :
- Que el proyecto pueda continuar con las labores de rehabilitación y construcción que realiza
- Que el Distrito sanitario presente las actas de las reunión previa
- El personal de salud realizo la sugerencia de incrementar las primas de profesionalidad a los enfermeros de los centros de salud
- Incremento del volumen de apoyo en carburante para la ambulancia del hospital de Mbanza Ngungu.
Los representantes de los comités de salud, felicitaron efusivamente al proyecto, por su apoyo a las actividades comunitarias, y manifestaron su deseo que el proyecto continúe a apoyarlos en cuanto a las actividades de desarrollo local.
El segundo comité se realizo el mes de abril, con la presencia del Coordinador Nacional de Medicus Mundi Navarra, Dr. François Zioko.
Los objetivos fueron los siguientes :
- Implementación del sistema de subvenciones
- Evaluación de indicadores de impacto del proyecto
- Revisión del estado de desarrollo del proyecto por actividades y resultados parciales.
- Sistema de primas
Entre las principales recomendaciones de este comité, estuvo la importancia de implementar el sistema de subvenciones para las CPN en las áreas con mas alto deceso materno, el alineamiento con la estrategia de refuerzo del sistema de salud, las aspectos de incidencia critica como elemento regulador de las primas de profesionalidad, los precios de los medicamentos CAAMEKI y la necesidad de realizar estudios sobre el apoyo técnico, en las áreas de cobertura y sistema de distribución de medicamentos.
El tercer comité de pilotaje fue principalmente dedicado a la evaluación participativa del proyecto. Se realizo el mes de julio y junto a los miembros del personal directivo de zonas, distrito, comités de salud y personal de apoyo del proyecto, se procedió a identificar las fortalezas y debilidades de cada aspecto, sobre la base del mismo cuestionario utilizado en la evaluación 2008.
Las principales recomendaciones fueron las siguientes :
- Reforzar la higiene de los establecimientos sanitarios
- Respeto de normas de mantenimiento del parque automotor
- Implementación de las subvenciones
- Disminución del precio de venta de medicamentos a la CAAMEKI
- Mejorar la calidad y la puntualidad de los informes
Como aspecto fortaleza del proyecto, fue identificada la apropiación por parte de las zonas de salud y del Distrito sanitario, el acompañamiento técnico próximo y ejecutivo a más del apoyo logístico para los medios de transporte y técnico en las supervisiones.
Una importante exhortación del MCD fue realizada a las zonas para la implementación de las subvenciones, debido al beneficio tanto para las estructuras como a los pacientes en el acceso a los servicios de salud.
Finalmente el cuarto comité de pilotaje fue realizado en noviembre y tuvo como objetivo principal, la evaluación de las actividades anuales, resultados y balance de las acciones del proyecto a más de la previsión de las acciones 2010.
En este comité se resalto el mejoramiento de la gestión administrativa y de la información sanitaria tanto en las zonas como en el distrito. Igualmente el impacto positivo a largo plazo de los sendos talleres PIPO, y la creación de los planes de desarrollo sanitario a cinco años. Los miembros del comité pudieron comprobar que ya en noviembre, las actividades planificadas en el plan operativo habían sido realizadas casi al 100 %. Un énfasis especial tuvo la propuesta de subvención de medicamentos, que está en fase de estudio, igualmente la valorización de todos los inputs de las acciones. La comisión pidió también que las primas sean pagadas en avance por las fiestas navideñas. Todas las actas de estos comités reposan en las oficinas del proyecto en Mbanza Ngungu y en versión scanner en la Sede de Medicus Mundi Navarra.
Encuestas e investigaciones:
El apoyo técnico del proyecto realizo dos investigaciones. Una de ellas incluía el acceso económico a los servicios de salud en la ciudad de Mbanza Ngungu y la percepción de calidad percibida de la atención de salud por la población. Los resultados facilitaron la implementación de mejoras en cuanto a la calidad de servicios y de comunicación con los pacientes. Este proceso continuo con las entrevistas que los comités de salud realizan a los pacientes que han sido beneficiarios de las subvenciones, en relación a la confirmación del descuento y sobre la calidad percibida de servicios.
Esta actividad ha reforzado la injerencia de la población sobre los servicios sanitarios, perfilándose como una estrategia a largo plazo para la sostenibilidad de los objetivos del proyecto.
La segunda investigación fue realizada sobre el sistema de distribución de medicamentos, el cual permitió reforzar el apoyo técnico no solo a nivel distrital sino también provincial. A partir de estos resultados la CAAMEKI decidió realizar un análisis a fondo de su política de precios.
Ejecución : 100 %
Fuentes de verificación: Informes del comité de pilotaje.
ACTIVIDADES NO PREVISTAS Y REALIZADAS
Ciclo de conferencias de comunicación por el desarrollo, en temas sobre salud, higiene y desarrollo ecológico, presentadas por Medicus Mundi Navarra y el distrito sanitario de Cataratas, con el objetivo de facilitar la incorporación de la sociedad civil en las actividades de planificación, promoción y prevención de enfermedades, a más de la organización del sistema sanitario local. 120 participantes. Los clubes de salud escolares estuvieron presentes.
Esta actividad, tuvo un rol de catalizador de los procesos de salud, aglutinando diversos actores de la comunidad en Mbanza Ngungu, sobre todo a nivel del sector educativo y de las organizaciones locales. Uno de los aspectos identificados por el apoyo técnico, que suelen debilitar el sistema local de salud, es la falta de apertura de las instituciones, ante la población y la sociedad organizada. La importancia de la sinergia que instituciones educativas o privadas pueden ejercer en la construcción de un tejido social de soporte al sistema de salud, es fundamental como elemento de durabilidad.
Debido al impacto positivo, se plantea la continuidad para el próximo periodo, facilitando un escenario de debate y discusión sobre la problemática de salud, junto a autoridades y comunidad. CEDEF ha aceptado participar en el futuro, para difundir su experiencia de desarrollo en Kisantu, siendo también un proyecto apoyado por Medicus Mundi Navarra.
Diversas formaciones complementarias
Este año fue muy activo en lo referente a reciclajes y formaciones, varios talleres sobre la malnutrición aguda infantil, diagnostico de tuberculosis y lepra, el programa de transmisión HIV madre – hijo, agua y saneamiento, reciclaje sobre el sistema de vacunaciones y la implementación de la vacuna pentavalente, fueron realizadas con el apoyo de diferentes actores en las dos zonas de salud. Como fortaleza de esta intensa actividad, se manifestó la capacidad teórica del personal para enfrentar los diversos problemas sanitarios, sin embargo, el costo de oportunidad del tiempo dedicado a estas actividades sobre la atención directa al paciente en los puestos de trabajo, fue un aspecto analizado en las reuniones provinciales de salud (reunión técnica provincial).
El apoyo técnico del proyecto presento también, en estos foros, las diversas investigaciones realizadas durante el periodo, teniendo una gran acogida, sobre todo en lo referente a las políticas de medicamentos y acceso económico a los servicios de salud.
3.-Solo para Informe Parcial
3.1.-Programación de actividades para el periodo siguiente.
(grafico)
3.2.-Valoración general sobre el desarrollo del Proyecto
El año 2009, fue un periodo de consolidación de las inversiones realizadas por el proyecto, tanto a nivel material como institucional. Este proceso, permitió profundizar el estudio de la estructura misma del socio local, es decir las zonas de salud y el Distrito sanitario, en tanto intermediario de los servicios de salud hacia la población beneficiaria. Medicus Mundi Navarra pudo ejercer un rol eficaz en tanto facilitador y consejero técnico, al mismo tiempo, que proveedor de una serie de inputs materiales en el área médica, administrativa y logística, que redundaron positivamente en el desarrollo continuo de las actividades.
La actualización del cuadro de actividades, en coherencia con la evolución del contexto local, facilito la consecución del impacto del proyecto en diversos niveles. Entre estos, podemos referirnos al incremento de la cobertura física y de la utilización real de servicios, en relación al periodo anterior (2008).
La estrategia central, definida como el refuerzo en el área gerencial y financiera del proyecto, produjo resultados medibles durante este año 2009. En el área gerencial, el enfoque sobre el sistema nacional de información sanitario, la toma de decisiones participativa basada en evidencias, junto a sus instrumentos de base como las supervisiones y la funcionalidad de los órganos de gestión, añadió un poco mas de racionalidad al tejido de dirección del Ministerio de salud.
En el área financiera, la búsqueda de sostenibilidad del sistema local de salud, junto al incremento del acceso económico del paciente, corazón del sistema, a los servicios de salud, dio sus frutos, con las subvenciones y la auditoria social ejercida por los comités de salud.
El largo periodo de necesaria preparación, limito la visibilidad del impacto, durante el 2009, pero se augura mejor para el próximo periodo. Una de los puntos más sensibles, en la consecución de los objetivos del proyecto, es la nitidez de la gestión, aspecto casi invisible, pero fundamental a la hora de evaluar resultados.
Guardando este núcleo de estrategias, para el 2010, debemos añadir, aspectos de índole global, que han sido formulados dentro del apoyo técnico, como elementos de continuidad en el proceso que el proyecto ha desarrollado.
- Aspecto Genero y la sinergia con el sector educativo
- Aspecto público – privado en el eje de acción del proyecto
- Gerencia participativa, visión de desarrollo sostenible y transparencia
- Re posicionar la población en el centro del sistema local de salud con visión ecológica
- Reforzar los determinantes de salud donde la influencia del proyecto es menor
Aspecto Genero y la sinergia con el sector educativo local
La visión de género y desarrollo como aspecto primordial de la atención primaria a nivel comunitario, representa un eje transversal, relativamente nuevo en el proyecto y aun más en el contexto de la provincia del Bajo Congo. En este año, un primer taller fue realizado con los equipos de dirección del Distrito y de las zonas de salud, junto a representantes comunitarios. Este taller estableció un plan, que tiene como objetivo la promoción de esta visión, a los niveles intermedios del Ministerio de salud (centros y dispensarios) y a la comunidad a través los líderes de los comités de salud, ONG y comunidades.
La contribución que este eje puede otorgar al sistema de salud es fundamental, en el aspecto equidad. Según el estudio realizado por el proyecto sobre el acceso económico a los servicios de salud, es el género femenino, el más sensible a la asignación de recursos familiares para el gasto en salud. Además del impacto múltiple en cuanto procreación y educación de los infantes. Sin embargo, en la cosmovisión local, el rol del género femenino, tiene múltiples limitaciones en el escenario social, siendo un verdadero desafío, su promoción y desarrollo. El proyecto podría, sin alterar su marco lógico, incluir la promoción de los clubes de salud en establecimientos educativos, donde junto a los temas de educación a la salud, se incluiría el aspecto genero y desarrollo, estableciendo una sinergia multidisciplinaria salud – educación, junto al las actividades extra muros de los establecimientos sanitarios, es decir con los comités de salud y redes comunitarias.
Aspecto público – privado en el eje de acción del proyecto
La realidad del sistema local de salud, que conlleva una organización en complementariedad con el sector privado sin fines de lucro, en cuanto a la oferta de servicios (dispensarios y puestos confesionales), acoge la coyuntura de una metodología pública – privada, que facilite el refuerzo de los objetivos de salud para la población, de manera más ágil y eficaz. La sinergia de estas estructuras, reconocidas y supervisadas por las zonas de salud, promueven una visión más global e inclusiva del sistema de oferta de servicios, tanto curativo como preventivo. Uno de los primeros logros, ha sido la identificación y selección de estos estamentos, bajo las normas del Ministerio de salud, abriendo las puertas a una regulación más eficaz y a la incorporación de la información sanitaria, en casos como el seguimiento de enfermedades infecto – contagiosas.
Actualmente, un análisis sobre el sistema de tasas financieras y permisos de funcionamiento está desarrollándose, con el auspicio del proyecto, con el fin de establecer con claridad, el aporte que estos servicios prestan a la calidad global del sistema. Como elemento de reflexión, podemos definir que los establecimientos confesionales, sean estos católicos, protestantes, kibanguistas u otros, poseen un mejor nivel de aceptación, en cuanto a la calidad percibida de servicios de salud. Esta coyuntura, facilita una cierta competitividad que promueve el mejoramiento de los establecimientos privados y la equidad hacia el paciente, por lo que es una estrategia recomendable en el caso concreto de la experiencia en la zona de Mbanza Ngungu. Esta apertura promueve un partenariado más amplio en el desarrollo del sistema de salud.
Gerencia participativa, visión de desarrollo sostenible y transparencia
El apoyo técnico del proyecto se ha invertido profundamente, en la promoción y aplicación de la gerencia participativa, que tiene como elementos prácticos, la obligatoriedad en la presentación de cuentas, a través de los informes mensuales de tesorería, actualización de inventarios y balanza de la gestión de medicamentos. La incorporación de los representantes de la población en los órganos de decisión y evaluación de las zonas, así como la rigurosidad en el seguimiento administrativo y empleo de licitaciones en las adquisiciones, ha promovido la cultura de transparencia.
La visión de desarrollo sostenible, ha sido incluida, a través de aspectos como la sensibilización de los equipos de dirección tanto del Distrito como de las zonas, a la gestión con visión de futuro, promocionando el ahorro para inversión y reparación, el cálculo de amortizaciones en los materiales donados, evitando la tendencia al consumo irracional.
Las sinergias con otros actores, en relación a la importancia del uso, almacenamiento y consumo del agua, seguridad alimentaria, conservación forestal, prudencia en la utilización de pesticidas, han sido temas de difusión entre los miembros de los comités de salud. Percibiendo la salud, desde un punto de vista global, la visión de desarrollo sostenible es un aspecto a promocionar aun más en los siguientes periodos del proyecto.
Re posicionar la población en el centro del sistema local de salud con visión ecológica
Un gran desafío es el proceso de sensibilización al Ministerio de salud, sobre la importancia primordial del paciente, como punto neurálgico y central del sistema de servicios de salud. Durante el apoyo técnico, las autoridades sanitarias han podido comprobar, la importancia que las estructuras confesionales dan al paciente, y de allí una de las razones de su durabilidad. De igual manera, esta perspectiva, deberá afrontar probablemente el nuevo gran reto del proyecto, una vez restablecida la cobertura y la utilización, la calidad objetiva de la atención en salud.
El mejoramiento del sistema de primas para el personal de dirección y la aceptación de las subvenciones permitirán facilitar la comprensión al personal de las estructuras, sobre la real importancia del paciente, en tanto fin en sí mismo del sistema de salud y factor durable de la sostenibilidad económica.
El aspecto ecológico representa un paso positivo en el proyecto, el reconocimiento por parte del personal de salud, sobre los efectos nocivos sobre el medio ambiente de los desechos biomédicos y la obligatoriedad de utilizar correctamente los diversas estructuras construidas para esos fines (incineradores, forámenes par la quema de basura) representa aspecto principal en cuanto salubridad, higiene y ecología.
La estrecha relación entre salud y medio natural, es un aspecto que requiere aun de esfuerzos notables para convencer a los prestadores de servicios de salud sobre su importancia.
En una visión, más global, aspectos como la reforestación, conservación de aguas o simplemente la higiene familiar son aspectos ecológicos de profunda importancia, en una visión de desarrollo de sistemas de salud a futuro.
Determinantes de salud donde la influencia del proyecto es menor
Una serie de determinantes de salud, que a medida que el proyecto avanza y se profundiza en la problemática de la región, son identificados de forma clara, tienen una influencia sobre los resultados y expectativas del proyecto. La transparencia en la gestión y el buen gobierno local, es uno de esos determinantes que influye grandemente sobre las actividades sanitarias. Aun muchas autoridades locales e inclusive regionales perciben el proyecto como una fuente de financiamiento exclusivamente, perdiendo la oportunidad de colaborar positivamente en beneficio de su población.
La debilidad del sistema de rutas, que disminuye el impacto económico que la producción agrícola de la población podría tener en cuanto al acceso a los mercados, de la misma manera el encarecimiento del transporte que graba negativamente sobre la capacidad de acceso de la población a los alimentos.
En cuanto a la cultura local, la invisibilidad del género femenino en cuanto a la dirección y control de sus propios recursos, es un factor que merma las posibilidades de desarrollo de las comunidades, y restriñe el liderazgo que este actor tiene sobre la prevención y promoción de la salud. Podríamos incluir el aspecto divergente de la sociedad local, fragmentada entre grandes grupos familiares o clanes, lo que perturba la acción de comunidad global.
La educación, un sector con apertura casi exclusivamente para la niñez y juventud proveniente de hogares con cierto desarrollo económico, dejando fuera un porcentaje mayoritario de la población.
La seguridad alimentaria, la educación frente al consumo, la nutrición balanceada, son otros aspectos de importancia sobre la salud de la población.
Estos determinantes, son aspectos que requieren una profunda sensibilización, ayudando a promover el cambio de comportamiento entre los líderes de opinión y la población n general. Estos determinantes son dependientes en gran parte de las actitudes y percepciones de la población, de la calidad de relaciones que establecen y los vínculos con la información y el espacio al debate y el análisis.
La iniciativa del proyecto de realizar un ciclo de conferencias debate anual, sobre aspectos ligados a la salud y al desarrollo, podría ejercer un efecto positivo en cuanto plataforma de encuentro y sensibilización.
En conclusión, el proyecto ha entrado en una fase de una dinámica no lineal, donde se perciben las múltiples relaciones entre los determinantes de salud. La fortaleza reside en el conocimiento tanto estructural como funcional de la red de estructuras sanitarias y de su problemática específica, por parte del equipo técnico, tanto en el contexto interno como externo. Una vez que la consolidación de los aportes ha sido evidenciada en cuanto a cobertura y utilización, accesibilidad económica y sostenibilidad, el aspecto restante, es asegurar un proceso que brinde un impacto real sobre la calidad técnica de los servicios médicos.
Actualmente, el incremento del personal médico, en relación al de enfermería, se propone como un punto fuerte en cuanto a la calidad. Esta transformación del capital humano, si propone mejorías, también incrementa los costos del servicio. La perspectiva del acompañamiento técnico, y el apoyo financiero rinde frutos, acoplado con los fondos de subvenciones de los servicios, obteniendo un impacto sobre la barrera financiera. El camino futuro deberá abrirse hacia mecanismos innovadores que logren realzar efectivamente la calidad médica de los servicios. Esto implica cambios en los patrones de organización de las zonas de salud, modificaciones aun más profundas en la configuración de las relaciones entre sus órganos y elementos. Naturalmente, los incentivos requerirán ser reforzados.
En relación a la calidad médica, junto al Ministerio de salud se busca garantizar la coherencia entre el examen clínico y los signos y síntomas identificados. La pertinencia entre el diagnostico clínico y los exámenes de confirmación diagnostica y finalmente el tratamiento. Estos elementos, junto a la prontitud de respuesta ante las urgencias, podrán disminuir la carga de sufrimiento moral y económico de la población, a más de reducir las ingentes tasas de morbilidad y mortalidad de la región.
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