EL RAPTO DE REBECA

EL RAPTO DE REBECA


Ruth apreciaba la pintura europea del Romanticismo. Solía recortar de las revistas de arte, las imágenes que le impresionaban y enmarcarlas, ella misma, en marcos dorados y vidrio. El rapto de Rebeca (1846) es una pintura que me trae recuerdos de mi propia infancia en el segundo piso de la calle Pedro Fermín Cevallos y Calixto, en Quito.

Con el paso de los años, aquel cuadro llegaría a estar cómodamente instalado en la salita de estar del departamento de la Mariscal, cuatro décadas después, y doce años luego del fallecimiento de Ruth, mi madre.

Eugene Delacroix (1798 – 1863) se inspiró en la novela Ivanhoe de Walter Scott para este lienzo. Paradoxalmente aquella novela también retrata mis tiempos de niñez, cuando leí el resumen de aquel libro en Quevedo, en la colección Ariel Juvenil en las postrimerías de los sesentas, con Benjamín Carrión en el consejo editorial. En aquellas épocas las ediciones originales aun me intimidaban con su tamaño y grosor, así recuerdo al texto de Dostoievski Crimen y Castigo del cual me servía más bien, para esconder mi profunda timidez ante la piel blanca rubicunda de Fanny, la adolescente hija del médico de cabecera de mi abuela. Solía esconder mi mirada tras la solapa azul de la editorial EDAF de Madrid, cuando estábamos a solas, evitando la palabra, evitando el deseo próspero y aun embrionario. El hermano Manuel de la escuelita española de los padres Maristas decía que en los libros se guardaban muchos secretos, en aquella época, yo solo quería saber que había bajo la piel de Fanny. Crimen y Castigo me hablaba del arrepentimiento de Roskalnikov, yo aún no tenía muchas cosas de que arrepentirme. Solo rebasando el segundo milenio comprendería al fin, que los pesares importantes, serían más bien de lo no hecho. De lo inacabado, de lo insatisfecho.

El Rapto de Rebeca me trae al presente, como un cuadro médium que me exorciza de los recuerdos y me instala en el dulce hoy. Los raptores llevan turbantes, como para recordarnos que la violencia siempre llega del extraño, del paria, del otro. Sonrío, sé que es una gran mentira del imaginario occidental. La violencia está siempre cerca y proviene de lo cotidiano, del cercano. Del uno mismo. De nuestros propios límites, de nuestras propias negaciones. El cuerpo de Rebeca pende sobre el caballo del raptor, con los ojos cerrados, semiinconsciente a su destino o entregada a su propio desatino. Casi con un pudor sensual y una ligera y discreta mueca de complacencia que se esboza en sus carnosos labios rozados.

Al fondo el cielo es azul, azul fresco, azul violento, azul movimiento. Entonces comparo la imagen clara y nítida del ordenador con la figura oscurecida por el tiempo del cuadro de Ruth y finalmente, de pie, algo cansado me deleito con el recuerdo cuadro original en el Metropolitan Museum of Art, mientras esperaba que el mediodía avance y el sol tímido del otoño de Nueva York del 2006, me permitiera caminar sobre la 5ta Avenida rumbo al Central Park.

De regreso de mis recuerdos, frente a la pantalla del Toshiba, me prometo entonces, releer a Ivanhoe para profundizar el personaje de Rebeca. Sin embargo me identifico con ella, cuando luego del beso impaciente, en la Mariana de Jesús y Amazonas, anoche, me dices, con tu mirada de fuego insolente, dueña del centro del escenario, valiente, orgullosa, leal: ¡Ahora si puedes irte!

Yo, con mi pudor sensual, y una cierta cautela ansiosa y alegre cruzo la avenida, intentando vanamente alejarme en taxi, de 25 años de vivencias interrumpidas por las causas más diversas, que aun Delacroix no sería capaz de pintar en su imaginario. Entonces remarco, que ningún taxi viene a mi encuentro. Que no existe sentido en levantar la mano ni en buscar partidas rápidas. Camino hacia el sur esta vez, con las 24 rosas Brush bajo el brazo izquierdo, que me has regalado, saboreando el dulce café helado que se posa aun en mis sedientos labios.

C. Montufar

CELOS, DE LO ATAVICO EN LA IRA A LA SANACION POR AMOR

PREAMBULO CON DEDICATORIA INCONFESABLE

Dante Alighieri sostenía que el amor mueve el sol y las estrellas. A lo largo de mi caminar, a veces larvario, a veces bípedo, comprendo que un solo centímetro de vida avanzado sin amor es una legua perdida en nuestro destino. Este empecinamiento para unos, claror para mi, provoca las más osadas y no éticas reacciones. La violencia es el miedo a los ideales de los demás también decía el Mahatma Gandhi.

¿Cómo responder ante la ira. Cuando mi propia carne en ley, intenta en unión artera, matar mi desatino supuesto?

La respuesta es escribir con y por amor. Ama y haz lo que quieras decía San Agustín: Si gritas, gritaras con amor; si corriges, corregirás con amor; si perdonas, perdonaras con amor. Entonces, porque no escribir con amor? Si hasta mi más grande censuradora reconoce, que escribir, es uno de mis mejores portentos? Que escribiendo encanto, que escribiendo envío sortilegios, que escribiendo creo artificios, que escribiendo enamoro al espíritu de mayor recato.

CELOS: DE LO ATAVICO EN LA IRA A LA SANACION POR AMOR

«El que imagina aquello que ama afectado de alegría o tristeza, también será afectado de alegría o tristeza; y uno y otro de estos afectos será mayor o menor en el amante, según uno y otro sea mayor o menor en la cosa amada»

Baruch de Spinoza

“… seré fiel al amor, aun ya con otro desposado, como el ebrio que en la noche obscura sigue a tientas su taberna...”1988

C. Montufar, Acorde al destino o sobre los tiritares del yo crepuscular (no printed).

Los celos son una respuesta o reacción emocional compleja y en ocasiones terriblemente perturbadora, que surge cuando una persona percibe una amenaza hacia algo que considera como propio. Cuando percibe al otro sujeto (compañero de pareja) como su propiedad privada. Existen bajo el supuesto que la especie humana haya vivido siempre en contextos de emparejamientos monogámicos, que otorguen cierta certeza sobre la paternidad y en contextos de fuerte dependencia material y simbólica (alimentación, seguridad, estatus) de la mujer con respecto al varón. Este contexto justificaría su existencia hasta la actualidad.

Los celos de las mujeres deberían estar motivados por la «infidelidad» emocional del varón (una forma de reaccionar a la posibilidad de que el varón deje de ser su proveedor) y los celos del varón, por la «infidelidad» sexual de la mujer (una forma de reaccionar a la posibilidad de estar proveyendo a hijos que no tienen su carga genética. Los celos son una reacción casi “natural” en los seres humanos, inclusive podrían interpretarse como una señal de amor, pero ¿Cuándo los celos se convierten al algo patológico? Básicamente cuando se invade la privacidad del otro, cuando se omite el respeto a su individualidad, cuando se agrede, forzando al compañero o compañera a tener una conducta que no gusta. Pero aun, cuando se ejerce violencia sea física, sexual o psicológicamente.

Los celos provocan que el sujeto que los padece, se sienta vulnerado y ejerza un sobre dominio de la persona objeto del celo, atrapándola en una red de circunstancias opresivas tales como privarla de la libertad, aislarla, seguirla al trabajo, revisar sus relaciones externas, bloquear su correo, hackear sus emails, impedirle el acceso a su departamento o su vehículo, bloquear sus legítimos ingresos económicos, buscar una evidencia de traición, aliarse con sus detractores, hostigarla, denigrarla ante terceros, difundir su vida personal, etc.

Además de las circunstancias causadas por el libre albedrío que todo el mundo tiene, es la cuestión principal de los celos de origen psicológico. Los estudios de Egene W. Mathes, de la Western Illinois University, quien realizó experimentos de campo para comprobar las hipótesis de Greg White respecto a los celos, la persona "celosa" (Y) siente celos en su relación con la persona "celada" (C) al aparecer el "intruso" (M) - que puede ser otra persona o circunstancia - debido a dos razones fundamentales:

La pérdida de la relación representaría la pérdida de las recompensas y beneficios que dicha relación reportaba: la persona celosa ya no podrá compartir momentos de buena calidad o gratos con la persona celada: ya no conversarán, jugarán, o dormirán juntas, por ejemplo.

La pérdida merma la seguridad en sí mismo o autoestima: para la persona celosa (Y), la persona celada (C) habría de elegir entre ella (Y) y el "intruso" (M) y habría optado por el último (M), lo que sugeriría que (M) es más importante o mejor que (Y).

Las reacciones ante los celos pueden llevar inclusive a agresiones sexuales, ante la negativa de la “compañera a cooperar o a cumplir sus obligaciones maritales. En el caso en que el sujeto de celos sea una mujer la agresión suele manifestarse de otro modo, ante la dificultad de agredirlo sexualmente, esta la destrucción de su integridad misma.

Frecuentemente cuando hablamos de personas celosas nos encontramos un perfil definido por la pasión, la ansiedad, el neuroticismo e incluso algo de sadomasoquismo. Estas personas tienen un profundo sentimiento de abandono, que la otra persona se ha reído de ellos y sus sentimientos, que los han utilizado. Todo esto les puede llevar del amor al odio en cuestión de segundos y el objeto de su amor pasa a ser el objeto de su actual odio. Cuando se llega a esta situación es cuando se pueden producir las agresiones físicas y psicológicas.

Los celos mal llevados al extremo constituyen una patología fuertemente autodestructiva; el sujeto que padece esta enfermedad "vive" en un estado de infelicidad, en función de sus miedos y sospechas de engaño, muchas veces completamente infundados y prácticamente no acepta otra condición de verdad que no sean las evidencias que confirman su inseguridad en la relación. Los celos patológicos pueden manifestarse indistintamente en hombres o mujeres.

RECAPITULACION

Los celos causan mucha angustia e infelicidad y aún provocar el daño al ser objeto del celo, incluso hasta provocar una respuesta física de agresión desmedida terminando, en la reclusión (secuestro), en el asesinato o agresión física. Éste nivel de celo es muy difícil de curar y las personas que lo padecen tienen grandes posibilidades de llegar a situaciones extremas si no se someten a un especialista. Existen países como España que han tomado medidas en el asunto debido a la gran cantidad de casos de violencia doméstica causada por los celos. La cura está basada en la recuperación de la confianza en la relación de pareja y de la seguridad de si mismo reconociendo el espacio vital que toda pareja debe tener y que no debe ser invadido por el otro. Sin embargo, los seres humanos actuamos y sentimos no en función de la realidad objetiva (fenómeno inapreciable por nuestro yo) sino por lo percibido. El dolor, la ansiedad, la angustia de la pérdida del sujeto amado crea una realidad de zozobra que las palabras son parcas al describirlo. Considero que solo la posibilidad de desarrollo espiritual junto al apoyo psicológico puede ayudarnos en el largo camino de la recuperación de nuestro yo perdido. Perder al ser amado, implica perder una parte de nosotros mismos y por ende una parte de nuestra propia estima y valor propio. Esta situación puede impulsarnos a la violencia. Sin embargo ya Gandhi decía, que nadie puede hacer el bien en un espacio de su vida, mientras hace daño en otro. La vida es un todo indivisible.

Podemos denigrar al sujeto amado siguiendo nuestros patrones de vida atávicos o intentar restablecernos, reconociendo nuestro propio valor y el ajeno, destruir lo que un día nos dio felicidad solo nos procura más amargura y nos destruye a nosotros mismos. La decisión final reposa en nuestro propio ser. Compartir la libertad del ser humano que fue a nuestro lado, despidiéndolo con beneplácito y humildad, facilitando su partida, con el valor intrínseco que implica ser fiel a sí mismo y a sus sentimientos a pesar de las consecuencias.

BIBLIOGRAFIA

BUSS, 1993 Citado por FERNÁNDEZ, Ana María y otros. Diferencias sexuales en los celos En Universitas Psychologica Bogotá Colombia 2 (2) 101-107 julio diciembre 2003

Clanton,Gordon; Smith, Lynn G. (1977). Jealousy. New Jersey: Prentice-Hall. ISBN 0-13-509356-2.

Mathes, Eugene (1991). «A Cognitive Theory of Jealousy». The Psychology of Jealousy and Envy. New York: Guilford Press. ISBN 0-89862-555-6

Montufar, C. “Acorde al destino o sobre los tiritares del yo crepuscular”. (no printed).

Far, Jarl (2006). “Como ser rico con poco dinero: paradigmas de desarrollo humano y espiritual”. Edit. Morales.

www.wikipedia.com



ACUARELA DEL DESTINO

Solo las palabras entrelazan los colores,

solo los colores

abrazan palabras...

INDIFERENCIA Y DEVENIR

INDIFERENCIA Y DEVENIR


C. Montufar Salcedo

Intentaba comprender la teoría de la utilidad esperada (TUE) utilizada en la toma de decisiones y la teoría de los juegos, como parte de la materia Teoría del Conflicto II del profesor Alzate Sáez, cuando el concepto de la no elección desvió mi atención. En ese preciso instante decidí que escribiría este texto, aunque en ese momento aún no intuía que se convertiría en “Indiferencia y devenir”.

“Cuando evaluamos dos alternativas, x e y, un sujeto debería preferir x a y o y a x, o las dos, en cuyo caso es indiferente entre ambas…”

Fue esta conclusión la que martilló mis sentidos. Si eliges las dos opciones, es decir si no eliges, es porque en realidad ninguna de las dos te interesas demasiado. Te son indiferentes. Este concepto de indiferencia estaba en franca oposición con la idea preconcebida de importancia semejante de las dos opciones, lo cual creaba conflicto ante la decisión, inhibiéndose de establecer una diferenciación suficiente que facilitara la eliminación de una opción y la toma de otra. No se me había ocurrido que la indecisión pudiera ser indiferencia.

Lo que la (TUE) estaba tratando de exponer, era que puedes darte el lujo de no elegir entre dos opciones cuando ninguna de las dos es lo suficientemente importante en relación a tus deseos y necesidades. Prefieres permanecer en el statu quo. Es más cómodo no elegir.

Esta indiferencia implica un cierto conocimiento de las consecuencias posibles de las dos opciones no tomadas; las cuales en apariencia y según la Teoría de la Utilidad Esperada no tendrían mayor deferencia para el sujeto decidor, pues se permite no tomar ninguna. Obviamente existen otros factores como la cantidad de tiempo dedicada a esta indecisión y las razones coadyuvantes relativas al contexto que podrían favorecer a esta espera. Podría el decidor esperar el momento más apropiado para decidir, mostrando que si estaba interesado en alguna de las dos opciones pero que solo buscaba el momento más prudente y efectivo para tomar la decisión. Si bien son importantes estos factores, entran en el campo de la especulación, por lo cual no voy a referirme a ellos en profundidad.

Estas circunstancias harían suponer que el decidor conoce las consecuencias derivadas de una u otra opción, es decir el decidor conocería el futuro.

En el texto “La ignorancia” de Milan Kundera, el sujeto principal de la obra es la aseveración que es imposible conocer el sentido del presente, cuando se ignora el devenir. Como juzgar una acción cualquiera si no se conoce su consecuencia de manera justa y precisa. Ningún supuesto decidor conoce las consecuencias de su opción tomada de manera cierta y justa, pues el futuro se nos escapa a toda previsión; podemos predecir circunstancias de poca importancia y con justeza en el tiempo, como si vertemos demasiado café en la taza, esta rebozara, pero cuando se implican otros sujetos la complejidad es aún más intolerable.

Por consiguiente se me ocurre que si cuando evaluamos dos alternativas y preferimos ambas, decir que ellas nos son indiferentes, implica un inmenso grado de ignorancia, tanto del supuesto decidor que no elige, como del observador, que podría ser el profesor Alzate, si su texto es original o de mí mismo en tanto segundo observador y escritor de este artículo. No es plausible definir la indiferencia cuando ni nosotros ni el supuesto decidor conocen a ciencia cierta las consecuencias de sus actos. La supuesta indiferencia existe tan solo porque no conocemos el devenir. No conocemos la consecuencia de las decisiones y por consiguiente podemos ser indiferentes ante lo desconocido. La cual es una postura, me parece muy inteligente ante el misterio de la vida y su dosis de ansiedad inherente.

La indiferencia ante las opciones es posible en tanto en cuanto ignoramos el proceso del devenir. Podemos permitirnos no involucrarnos evitando deferir, tan solo porque somos absueltos por el desconocimiento de los resultados de nuestros actos. Esto sin embargo no conlleva deslindarnos de la responsabilidad de cada decisión tomada o no tomada. La indiferencia existe tan solo porque no conocemos el devenir.

COTIDIANA VIRIDIANA

Marimaba de Porvenir en Feria Nutricion en Limones. Lucere black de solsticio. Lineas de lluvia interior. copyright

LINEAS DE LLUVIA i - LUCERE BLACK

OLOR GARFIO

¿Como puede mezclarse el aroma del olor con el garfio del pincel? Sentir el verde agua recorrer el negro carton de cielo, el blanco y su voluntad, el rojo y su sangria, el celeste y su densidad de pez.

¿Tienen olores los colores, tienen dolores las notas del pentagrama, tienen solencios los barullos?

Luego de decadas, buscando la paz, no encontre ni a la virgen Maria ni a Maria...

Luego de tantas vidas, me queda que la arena de mar y el presente, eterno diluvio de misterio!

Luego de rondar la muerte, me queda la vida! Olor Garfio.

KANDISKY: de lo espiritual en el arte

Wassily, usted que destruia toda ilusion de pronfundidad con la intensidad homologa de sus colores. Usted que elimino la linea horizonte, usted que buscaba en la teosofia la realidad de lo abstracto, seguramente tambien se preguntaba ¿que habia delante de la realidad visible?

Que extraño halo rozado recorre lo transparente,
que extraño espiritu discreto
susurra bajo las ardillas del susto inmotivado...

Que excelso mounstro
se acurruca en tu depresion
que eterna muerte vive con la vida...

Que cuchillo corta
cada noche
con ansiedad y angustia...mustia!

CEZANNE Y LOS IMAGINARIOS

En el invierno de Bruselas, solía refugiarme en los centros comerciales de la rue de Roger, y en ellos, las librerías me seducían con sus ediciones extraordinariamente baratas de la editorial Taschen de Colonia.


En Ecuador, la reedición de la editorial Cordillera de Chapultepec y alguna promoción estratégica, me ofrecieron a Paul Cezanne (1839 – 1906) en papel brillante fondo blanco.

Cesanne me impresiono en tanto precursor de la modernidad con uno de sus oleos intitulado Bañistas que reposa en el Metropolitan Museum of Art de Nueva York, datando de 1875 - 77. La desnudez casi impúdica y elegante me recordaba al Medievo, aunque en esa época el desnudo llevaba una tónica mística. En Grandes bañistas, un oleo de 1900, una figura me impresiona, un hermoso y robusto cuerpo de mujer arrimado a un árbol que se deja suponer frondoso, se reposa con los brazos entrecruzados sobre su cabeza, mientras su pierna izquierda se flexiona cariñosamente.

Todas las formas son femeninas, como queriendo generar el encanto discreto de la intimidad. Aquella intimidad que sin embargo es más perceptible con la realidad de la pareja. En los baños romanos, esta imagen seria culturalmente más asequible. ¿Cuál era la búsqueda de Cezanne con estas bañistas? El pintor solida decir que la luz no es una cosa que pueda reproducirse, sino algo que pueda representarse con colores. Comprendo que la blanca tersura de la piel de las bañistas, gozaba de un atractivo lumínico mucho más apetecible que la misma sensualidad de los trazos femeninos. Percepción que es ahora su mayor atractivo. La imagen cambia con el tiempo, no por sus trazos sino por la interpretación que de ella nuestro imaginario contemporáneo y cultural nos permite.

C. Montufar
 Grandes baigneuses, oleo sobre lienzo, 133 x 207 cm. The Barnes Foundation

Relation entre l'imaginaire religieuse et la représentation culturelle de l'enfance...

Tesis Ph.D
Universite Catholique de Louvain La Neuve
Belgique

Anthropologie Médicale et Cognitive

C. E. Montufar


Relation entre l’imaginaire religieuse et la représentation culturelle de l’enfance avec le droit aux soins de santé: analyse comparative entre la RDC et l’Equateur


« Une rencontre des sub systèmes culturels en suivant l’imaginaire dans la ligne équatoriale »

- Présentation sommaire du projet (chapitres) :
- Contexte et antécédents du projet
- Méthode
- Justification: pertinente, faisabilité, potentiel d’impact, liens avec les recherches existantes.
- Objectifs / Hypothèses
· Présage

La réalité, cette trame magique, construite entre suppositions et impositions, a été pendant les derniers dix ans de ma vie, une constante recherche dans le travail quotidien de coopérant international. Ce singulier dimension holistique a pris forme dans le vécu en trois continents, ouvrant dans mon esprit une certaine perspicacité vers l’intégralité du global.
Dans cette perspective, j’ai appris que son si importants, les idées que nous croyons connaître, comme « ça » que nos imaginaires permettent dans les traits sociales. Dans ce contexte, quelques questions ont pris forme. Voici les questions directrices, guides tendres, mais permanentes dans cette étude. Comme tout étude, probablement ce point de vue pourra être tenté de devenir aussi la vue dans seul point.
Quelle es l’influence de l’imaginaire religieuse contemporaine des sociétés défavorisées (Equateur – RDC), et de sa perception de l’enfance comme sujet de trame réel sur le droit d’accès aux soins de santé ?
La religion comme croyance modulatrice des conduites humaines joue sur la construction d’ages des hommes ? Quelle est sa relation avec l’enfance ? Comment la santé est vue à partir de la cosmogonie religieuse de ces peuples ? Quelle est la conception de la maladie comme élément mystique dans le vécu humaine ? Pouvons nous parler de santé ou maladie de façon indépendant ? Cette séparation a une raison d’être dans le vécu de ces populations ?
Quand nous parlons de droit d’accès nous sommes en train de nous référés aussi à l’acceptabilité du système de soins par les patients comme être avec une anthropo-logique propre.
La représentation santé – maladie comme concept, a un lien étroite avec la vision passive d’acceptation de quelque chose (le système de soins) sans option a la création de son design, point de base de la participation social et de la auto – construction humaine. Nonobstant, quels sont les tissus relationnels entre ce couple santé – maladie est le tout médical ? Lui, (système de soins) il réponde à la conception du couple ? Il existe de la même façon dans l’Equateur que dans la RDC, quelles sont ces variables ?
Quels sont les patrons conducteurs qui jouent sur l’accès aux soins ? Ces variantes et dynamiques…
· Du vécu religieux dans la ligne Equatorial (chapitre I)
Dans l’analyse présente, nous parcourrions en suivant la ligne équatoriale, les vécus entre RDC et l’Equateur, en faisant une ouverture générale sur la religion.
L’importance du vécu religieux dans l’imaginaire humaine est si déterminante que déjà Saint Augustin disais que les fausses et pernicieuses doctrines, ont fait plus de mal, que les épées des barbares dans le corps des espagnols[1]. Les perceptions religieuses jouent si fortement sur le comportement humain dans presque toutes les dimensions, que son analyse devienne incontournable dans le contexte de cette essai.
Les cultures humaines ont divers patrons d’organisation sociale, lesquelles sont destinées a la régulation des relations sociales entre les individus. A l’interne d’une société particulière, ses membres peuvent comprendre le comportement de la mayorité du gens et en plus peuvent prévenir les réactions d’un individu face aux divers déterminants ou situations. Mais, les êtres humains de temps en temps ne sont pas préventifs et les techniques ne sont pas dignes de confiance.
Malgré les connaissances et les techniques sures, plusieurs activités journalières sont sujets a l’échec, pas pour une manque de maîtrise, sino du a facteurs inexplicables, sans prévision aucune et par conséquence mystérieuses.

Comme résultat de ce type des situations que perturbent le course quotidienne des activités humaines, toutes les sociétés que nous connaissons développent certaines normes ou patrons de comportements destinés à prévenir les situations inespérés, à maîtriser les relations de l’homme avec son contexte vital. A cette partie de la culture, on l’appelle religion. Due a que aucun peuple a réussi a avoir une certitude, ni dans les relations interpersonnels ni dans la technologie. La religion par conséquence est partie de chaque culture.[2]

A partir de cette conception de la religion, nous pouvons établir plusieurs liens entre l’inconnue et l’imaginaire de la population face à ces inconnues. Le concept de santé – maladie est un concept dual, avec connotations d’inexplicable. La maladie échappe généralement au control des certitudes humaines. Les liens entre religion et santé – maladie est aussi établie, dans sa relation avec l’incertitude. En sachant la conception que la maladie est un produit d’un équilibre des forces ancestrales.

Par contre, pour les historiens équatoriens, la religion est un besoins du cœur humain, elle est la distinction entre nous (humain) et les bêtes. Elle est la soif de communication avec un monde meilleur, quelque chose qui pourrais satisfaire la soif d’infinie…[3] De ce point de vue, nous pouvons déduire que la religion est une recherche du sacré. D’une perfection qui dépasse la réalité quotidienne. Un infini équilibré, juste, saine…la maladie pourrait être interprété comme quelque chose « sale ». La médecine serait un facteur sacré de « nettoyage » probablement.

La conception scientifique de la santé – maladie due a des causes biologiques concrets et objectivantes, est un élément des cultures occidentales, un produit qui a été exporté à l’Afrique et à l’Amérique du sud a partir de la science européenne. Une désacralisation du soignant – sainteté, qui devienne simplement une curation médicale.

o La cosmovision religieuse perçue dans la RDC

Dans al RDC, la population est principalement rurale. Une gamme des intégrations tribales existe dans la dynamique interne, l’influence des cultures occidentales est moindre de point de vue religieux, spécialement dans la campagne. L’exception, sont les divers courants protestants lesquelles assurent un important syncrétisme avec les cultures locales. Produit ce ce syncrétisme, les « chambres des prières » deviennent un élément de repère dans la dimension santé – curation - religion. Selon l’étude de SCUK en 2006, 14 % des épisodes de maladies sont dirigées vers un « tradi - praticien » et seulement 2 % arrivent aux -hôpitaux. Quelle relation existe-t-il ?
o La cosmovision religieuse perçue dans l’Equateur

Dans l’Equateur, l’influence de la culture occidentale a limité la vision animiste des populations amérindiennes, plutôt un syncrétisme est observable à divers niveaux. L’influence sur la perception de la santé – maladie est important puisque certaines églises protestantes promotionnent le lien entre maladie est péché. Par exemple : Le révérend William Soto Santiago[4] disait que le plus important est le pardon des péchés ; puisque la maladie est le résultat du péché. Si Christ pardonna nos péchés, nous pouvons atteindre la sainteté de nos corps. La santé de l’âme est le plus importante. Divers évangiles devienne ses piliers référentiels, ainsi, Saint Juan c. 3. Même la vie éternelle est possible. Dans ce contexte, il existe une triade : santé – maladie – péché. Pourra l’accès aux soins compenser avec le pardon des pêchés ? En sachant que 98 % de la population est catholique ou protestant.
· De l’émergence du fantôme de l’enfance dans le cosmo métissage tropical (chapitre II)

L’importance que la société octroi a ses acteurs est en relation avec ces imaginaires. En Equateur et la RDC, la représentation culturelle de l’enfance est envisagée par des visions différentes. Dans la RDC les enfants sont imaginés comme la continuité des adultes anciennement décédés, par conséquence le concept d’un nouvel être, inerme n’est pas l’image prépondérante, sur tout dans la ruralité paysanne. Une raison que permet aux enfants d’être enroulés dans les forces armées, le courage est confirmé avec divers actes d’extrême violence. Il y a la perception de que chaque enfant représente un ancien combattant (ancêtre). L’enfance est un retour d’un ancêtre. Il n’est pas un être nouvel ou inerme, par conséquence sa priorité dans la société n’est pas assuré.

Dans l’Equateur, cette vision invite au paradoxe. Les sociétés urbaines avec forte influence occidentale interprètent l’enfance comme une étape extrêmement vulnérable, situation que demande des droits spéciaux. Egalement les soins pour l’enfant sont vus comme un investissement générationnel et familial.
Dans les secteurs ruraux, l’enfance a un caractère de « main d’ouvre » pour le secteur agricole. Il n’existe pas l’idée de contiguïté entre ancêtres et enfants, il y a la vision de rénovation générationnelle avec particularités propres, c’est-à-dire un nouvel individu, mais avec une vision de profit implicite. Une espèce « d’investissement pour la veilleuse ».
o La représentation culturelle perçue de l’enfance en RDC
L’enfance comme étape anthropologique dans la vie des sociétés congolaises, existe-t-il ? Elle représente une « vrai chemin » entre le rien et l’adulte ?
o La représentation culturelle perçue de l’enfance dans l’Equateur
L’enfance dans les anciennes tribus pre – hispaniques fut un concept réel dans son imaginaire ou simplement un produit incorporé par occident avec le métissage?


· Conjures, rituels et amoxicilline 250 : le droit acquiescé d’accès à la mort. (chapitre III)

Comment nous pouvons comprendre que « la médecine » comme système, un outil de service à la vie ait besoins des grands efforts pour motiver l’adhésion des bénéficiaires du service ? Ces efforts sont des véritables programmes appelées : community participation. Quel type de sorcellerie est contre l’action humaniste de la médicine à l’occidentale ? Pour quoi nous avons besoins d’une armée de marketing pour y séduire aux patients ? Quels sont les rituels manquants à l’amoxicilline qui le permettrais devenir un vrai conjure contre la maladie et la mort prématurée? Peut-être nous n’avons encore compris le droit acquiescé des populations à la mort ? À « sa » mort. Peut-être nous n’avons encore compris les limites de l’amoxicilline comme un autre système culturel, un système parallèle à la médecine « traditionnelle », mais un autre produit culturel également ?

En retournant sur le thème de l’accès aux soins, en plus de ces facteurs, quelles sont les implications sur l’accès aux soins pour l’enfance ?

L’accès aux soins de santé pour les enfants, est beaucoup plus effectif dans l’Equateur, avec multiples inégalités dans le secteur économique. Par contre dans les régions andines, amazoniennes rurales, une connotation culturelle a une influence importante dans l’adaptabilité des services. La tendance à utiliser la médicine naturelle et traditionnelle est observée avec résultats variables.
o Le droit d’accès aux soins de santé dans la RDC, rituels et conjures

En relation à la RDC, l’accès aux soins est encore plus difficile, 44 % des épisodes maladie correspondent aux enfants de moins de cinq ans, 51 % des décès se pressentent aussi dans le même groupe d’age. L’importance de la culture est évidente, quand 17% de la population déclare que les causes des maladies sont dues à la sourcellerie, comme nous avons déjà présente au début du chapitre.[5]

o Le droit d’accès aux soins de santé dans l’Equateur, rituels et conjures
Selon Kroeger[6], seulement le 30 % des malades sont reçus dans les centres médicaux en Equateur ; 50 % préfèrent l’auto médication ; 10 % arrivent jusqu’à la pharmacie et 10 % assistent exclusivement au « curanderos ».

· De Tarapoa à Boende : l’insidieux délire déguisé en relation consentie (chapitre IV)
o Relation entre l’imaginaire religieuse perçue et la représentation culturelle de l’enfance en RDC et dans l’Equateur.
Les manifestations religieuses au Congo se regroupent au tour du culte aux ancêtres. La projection de la vie d’un individu avec le sacré n’est pas fixée sur le concept d’un nouvel être, produit d’une nouvelle conception. Au Congo l’enfant est une prolongation d’une vie adulte antérieure. La mite du nouveau né, innocent et inerme, est imperceptible. La pureté du nouveau né est son authenticité ne sont pas garantie dans l’imaginaire local. Cette ingénuité en occident est une de pilier justificatif de ses droits, même si il n’est pas le plus indispensable.
Les conceptions religieuses congolaises identifient l’enfant comme un être – lien avec l’ancêtre. Il est le « retour » d’un ancien membre de la famille, a qui on nome justement avec les prénoms de ces grands pères. Le nouveau né et après l’enfant est en processus de révélation, il se identifie pleinement dans et avec la famille comme le retour d’un ancien membre déjà décédé. Ce processus de souvenirs ne permet pas identifier l’enfant comme un être qui grandi de façon spontané et libre. Il arrive en connaissance de cause et par conséquence il n’est pas innocent. Il est un être face au devoir de se souvenir de sa culture et de ses normes et pas un être en apprentissage ou formation. De cette idée est né la vision que l’enfant n’est pas un être vulnérable même biologiquement, deuxième facteur qui difficulté sa prioritisation dans la famille et la société. La structure de la pensé de l’enfance comme concept culturel est aussi faible et dirais presque inexistant entres les anciennes tribus de l’Equateur, le syncrétisme est beaucoup plus visible actuellement. La religion catholique a implanté la vision de l’enfant Jésus, comme un icône qui représente la noblesse, la divinité en potentialité mais aussi la candeur, la limpidité, la transparence d’un nouveau être, avec la divinité en soi. L’enfant Jésus est finalement Dieu lui-même.
François d’Asis, selon l’église catholique eu l’idée de représenter l’enfant Jésus avec un nouveau née dans les fêtes de nativité. Cette habitude a pris profondément dans la culture religieuse locale. Cette relation est devenue historique avec les béatifications des enfants latino-américaines comme Laura Vicuňa[7] (Chile, Juan Pablo II, 1988). D’autres personnalités comme Térésa des Andes[8] ont aussi renforcé ces liens entre enfance et sanctification. En Espagne, Alexia est en processus de béatification, en étant un exemple sur la relation de l’enfance avec la sanctification à travers la souffrance de la maladie.

o Relation entre l’imaginaire religieuse perçue et l’accès aux soins de santé en RDC et dans l’Equateur
La relation avec la divinité dans la RDC que j’ai pu connaître, a une reconnaissance multidimensionnelle, une relation multiple et variée qui s’imprègne d’une vision presque panthéiste. La présence du sacré est un vécu quotidien est permanent ; il habite dans l’aire.
La structure religieuse dans la RDC joue par conséquence, un rôle dans la dynamique sociale, sur tout sur l’importance de l’enfance, mais aussi sur la perception des services de santé occidentaux ou à l’occidentale. Ce syncrétisme de perception même, est devenu visible pour moi, dans ce mélange entre les soins hospitaliers comme un droit et les soins comme un palliative, ou simplement comme une formalité légale ou social. L’idée que la vie humaine à une durée préétablie par la nature, et que par conséquence les soins médicaux jouent un rôle de facilitateur simplement face a la maladie.
Dans un autre contexte, la maladie comme telle est perçue en grand parti comme le mal produit pour autrui. L’instrument est la sourcellerie ou la possession, mais toujours il y a une autre personne dans la communauté ou dans les alentours qui produit par ces envies, la maladie. La curation provienne toujours de l’intérieur de la communauté, et à une connotation magico – spirituelle.
Dans ce contexte, la relation entre soufrant et sa perception religieuse de sa « maladie » modifie l’accès aux soins.
En Equateur, parmi la population amérindienne la maladie provienne pour la surexposition au froid ou la chaleur, par conséquence la classification des maladies est en relation aux ces deux éléments. Les causes peuvent être une maladie de Dieu, l’influence d’un esprit ou « hechicero » sourcier. Un autre élément est le du vent ou l « espanto » une espèce d’exposition aux esprits du au delà. Par contre dans les villes, la conception occidentale de la médecine est plus forte. Par conséquence la conception du sacré comme élément causal de la maladie ou de la souffrance a des points en commun entre les deux pays.
Le patient a un rôle passif dans ces conceptions ; il est victime d’autrui ou des énergies négatives de la nature. Dans la conception occidentale le patient est aussi la victime des éléments externes comme les bactéries ou virus qui attaquent un organe ou système corporel. Dans la conception au Congo et dans l’Equateur la maladie est holistique, systémique en attaquant tout l’être.

o Relation entre la représentation culturelle de l’enfance et l’accès aux soins de santé en RDC et dans l’Equateur.
Le vécu parmi les populations congolaises comme un « observateur engagé » m’a permis d’inventer un regarde multidimensionnelle. Quand je parle de vision multidimensionnelle, il faudrait comprendre comme une vision à partir de plusieurs points de départ. Ces points de départ culturels sont les « normes » du regard. Ma propre origine métissée et la pérégrination culturelle ou transhumance.
En relation avec la représentation de l’enfance, sur un angle grossier je pourrais raconter, m’impression peu solidaire sur cette réalité dans la comparaison entre le contexte congolais et équatorien : L’enfance comme entité avec une singularité claire est une espèce de fausse interprétation segmentée d’une réalité plus vaste. Pour les populations amérindiennes comme les Secoyas l’enfance est un état adulte des personnes du passé, c’est-à-dire les ancêtres. Paradoxe qui se rencontre avec la population congolaise rurale comme les Monro du foret congolais, pour qui il existe une espèce d’éternel retour des ancêtres, raison pour lequel dans le passé même les épouses du mort été enterrés avec, quand la personne jouisses d’une certaine position sociale.
L’enfance comme vécu a un point en commun, dans le deux contextes, elle est une image de civilisation et de créativité temporelle dans les deux sociétés. Une image en miroir d’un mimétisme occidentalisé qui a été fortement promotionné grâce aux projets humanitaires et d’autres. La valeur social de l’enfance en soi même a permis sa création comme entité singulier dans des cultures ou l’état adulte a primé comme seul représentation humaine accompagné de la vieillisse, état de sagesse et doté d’une auréole de respect dans s’utilité decrescendo face a la lutte pour la survie dans les milieu agrestes.
La priorité sociale a eu dans presque toutes les sociétés humaines une relation intime entre survivance du groupe et de l’individu. Dans le contexte des soins de santé primaire existant, la notion de priorité aux enfants dans les soins est une notion nouvelle.
· A guise de conclusion : Les ficelles de l’imaginaire religieuse et l’allégorie de l’enfance sur l’accès au soins de santé en RDC et l’Equateur. (chapitre V)

Occident n’accepte pas la mort. La médecine occidentale a une tache, presque une mission de combattre la mort, de trouver un antidote pour elle. De ce point de voue l’inaccessibilité aux soins est inadmissible, un crime contre l’humanité, contre la vie et le droit à l’éternité en soi. La médecine occidentale est devenu une lutte contre nature pour l’immortalité.
Dans l’Afrique noire et particulièrement les secteurs ruraux du Congo, le vécu de la mort est une situation toléré, un acte paradoxal de l’éternel retour des esprits, qui redeviennent « enfants ». La mort est une partie de la vie. La médecine a comme but, l’accompagnement du corps, son appui, mais pas nécessairement la lutte pour la vie éternelle. De ce point de vue, l’innascibilité aux soins a toute une autre perspective. La médecine occidentale aide à bien mourir, aide à soulager la douleur, mais elle ne cherche pas le chemin de l’immortalité.
Il n’existe des limites claires entre médecine et esprit religieux dans le vécu culturel de la RDC et l’Equateur interne. L’hégémonie de la logique occidentale n’a pas pu encore maîtriser ou s’imposer dans ces région de façon totalitaire comme ailleurs. La question est, réellement ce division entre vécu religieux et science existe-t-elle ?


Bibliographie

- Culture et Anthropologie

1. MEAD, Margaret. Sexo y temperamento en las sociedades primitivas. Ed. Laia, Barcelona. 1981
2. SANCHEZ-PARGA, José. Antropo-logicas andinas. Ed. Abya Yala, Quito. 1997
3. CARRERA ANDRADE, Jorge. El camino del sol. Ed. Cargraphics, Quito, 2000
4. MONTAGU, Ashley. Les premiers ages de l’homme. Ed. Marabout Université, 1974
5. PAZ, Octavio. El laberinto de la soledad. Ed. Fondo de Cultura Económica, México, 1992
6. PALMA, Milagros. Palabra mítica de la gente del agua. Ed. América Nuestra, Managua, 1984
7. TINAJERO, Fernando. Teoría de la Cultura Nacional. Ed. CEN, Quito, 1986
8. SINGLETON, Micke. Analyse sociologique et anthropologique de l’Afrique. Ed. CIACO, Belgique,
9. MUNOZ, Carmen. Enfermedad, daño e ideología. Ed. Abya-Yala, Quito, 1999
10. ROSALDO, Renato. Cultura y verdad. Ed. Abya-Yala, Quito, 2000
11. ORANGE, Live Danbolt. Encuentro de cosmovisiones. Ed. Abya-Yala, Quito, 1997
12. FASSIN, Didier. Antropologia y salud en comunidades indigenas. Ed. Abya-Yala, Quito, 1992
13. MORENO, Segundo. Antropología del Ecuador. Ed. Abya-Yala, Quito, 1996
14. GARCIA, Juan José. El hombre y su paisaje intimo: interpretación antropologica del magico mundo andino. Ed. Abya-Yala, Quito, 1996
15. VELIZ LITARDO, Jaime. Sumpa : proyeccion cosmica del cholo. Ed. Del Pacifico, Guayaquil, 1986


- Religion

1. MALHERBE, Michel. Les religions de l’humanité. Ed. Criterion, Paris. 2004
2. PAYAGUAJE, Fernando. El bebedor de yajé. Ed. CICAMA, Quito, 1994
3. DIOCESIS IBARRA. Catecismo I-II-III. Ed. PRODEDIM, Ibarra. 2005
4. FROMM, Erich. Psicoanálisis y religión. Ed. Psyque, Buenos Aires, 1985
5. AUTORES, varios. Curso de antropología de la salud. Ed. Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, Managua, 1998
6. AUTORES, varios. Interculturalidad y salud. Ed. Universidad de las regiones autonomas de la costa caribe de Nicaragua, Bilwi, 1999
7. MIR Y NOGUERA, Juan P. La religión. Ed. Librería Catolica de Gregorio del Amo, Madrid, 1899
8. RODRIGUEZ, German et col. Vision cosmica de los Andes. Ed. Abya-Yala, Quito, 1998
9. RUEDA, Marco et col. Comos, hombre y sacralizad. Ed. Abya-yala, Quito, 1997
10. LAHOUROADE, Alicia Nydia. La creación del hombre en las grandes religiones de America precolombina. Ed. Cultura hispanica, Madrid, 1970
11. SARKISYANZ, Manuel. Temblor en los Andes: profetas del resugimiento indio en el Peru. Ed. Abya-Yala, Quito, 1992
12. AGUIRRE PALMA, Doris. Cosmovisión andina: una aproximación a la religiosidad indígena. Ed. Abya-Yala, Quito, 1986

- Santé

1. AUTORES VARIOS. Ciencias Sociales y Medicina, perspectivas latinoamericanas. Ed. Universitaria, Santiago de Chile, 1992
2. BRAUMAN, Rony. Utopies sanitaires. Ed. Le pommier-Fayard, Paris, 2000
3. ORELLANA, Dante. Salud, historia y cultura de América. Ed. CIDES, Quito, 1997
4. ROSE, Geoffrey. La estrategia de la medicina preventiva. Ed. Masson, Madrid, 1994
5. KROEGER, Axel et al. Atencion Primaria en Salud. Ed. OPS, Mexico, 1992


- Sociologie, Histoire et autres

1. TOURAINE, Alain. La Societé post-industrielle. Ed. Denoel, Paris, 1969
2. NAVARRO, Karlos et al. Introducción a la historia del pensamiento latinoamericano. Ed. TFSC SA, Panama, 1998
3. MONTUFAR, Carlos. Acorde al destino. Ed. MI, Quito, 2006
4. FAR, Jar, Como ser rico con poco dinero. Ed. Morales Impresores, Quito, 2006
5. MALENGREAU, Jacques. Societés des Andes. Ed. Karthala, Paris, 1995
6. FOUREZ, Gérard. La construction des sciences. Ed. De Boeck Université, Bruxelles, 1996
7. BAUDRILLARD, Jean. Pour une critique de l’économie politique du signe. Ed. Gallimard, Paris, 1972
8. SALAZAR, Ernesto. Entre mitos y fabulas, el Ecuador aborigen. Ed. Corporación Editora Nacional, Quito, 2001
9. SALCEDO, Ruth. Sociología rural: Estudio del campesino de la provincia de Los Rios. Ed. UTEQ, Quevedo, 1992
10. LOOR, Wilfrido. Manabi: prehistoria y conquista. Ed. La Salle, Quito, 1956
11. SUAREZ, Gonzáles. Historia General de la Republica del Ecuador. Ed. Ariel, Guayaquil,
[1] Falsae perniciosaeque doctrinae animas hispanorum multo infelicius quam corpora barbarices gladius trucidarunt. Epist, CLXVI. De origine animae hominis.
[2] Antropologie, Benson.
[3] Manabi : prehistoria y conquista, Wilfrido Loor Moreira, La Salle, 1956
[4] Quieres ser sano ?. La Voz de la piedra angular. www.carpa.com
[5] Enquête SCUK. RDC 2006
[6] Salud en el Ecuador, Kroeger, 1982
[7] Née en Santiago de Chile en avril 1891. Décédé le 22 janvier 1904 après avoir mis en « offrande » e sa vie pour la salvation de sa mère.
[8] Née en Santiago de Chile en 1900. Carmélite à partir de 18 ans. Décédé au 19 ans.

Rapport sur l'alignement global

Rapport sur l’alignement global du projet

IntroductionMedicus Mundi Navarra est une organisation de coopération au développement, spécialisée dans les soins de santé primaires à base communautaire (Atención Básica Comunitaria de Salud). Ces options d’interventions sont les populations et zones avec un haut indice de pauvreté. L’institution prétendre l’équité entre hommes et femmes, les soins environnementaux et le renforcement des organisations locales. MMN réalise aussi des activités sur l’éducation et la communication pour le développement. (1)
Le Projet d’appui à l’action du Ministère de la Santé dans le développement institutionnel du District Sanitaire des Cataractes et des Zones de Santé de Boko-Kivulu et Mbanza-Ngungu dans la province du Bas-Congo, est une des actions de la l’institution dans la RDC, qui a été prévu de démarré en septembre 2006. Il a un calendrier d’exécutons de 60 mois. L’Objectif Général est d’assurer les soins de qualité aux populations des zones de santé de Boko Kivulu et Mbanza Ngungu sous l’accompagnement technique du District sanitaire de Cataractes. Les objectifs spécifiques sont les suivants :
a) Etendre les couvertures des services dans les deux zones
b) Améliorer l’utilisation et la qualité des services dans les zones de santé de Boko-Kivulu et de Mbanza Ngungu
c) Consolider les acquis du District de manière à maintenir l’accompagnement de l’ensemble des zones de santé qui sont sous sa responsabilité.(2)

Situation 2009 : consultation curative en chiffres année 3 du projet.

Jusqu’à juillet 2009, 78.936 patients (NC=nouveau cas) ont été consultés dans les services curatifs des zones de santé. Une augmentation de 9.424 en relation à la même période de l’année 2008.

D’autres indicateurs de suivi sont aussi répertoriés, dans le cas du présent rapport, l’utilisation des services est le plus pertinent. Nous pouvons observer la relation entre les périodes agricoles (économiques) sur l’afflue des consultes. Pendant le mois d’avril ont a eu la récolte saisonnier, situation que éloigne les patients des centres de soins. Juin et juillet sont les mois de préparation pour la culture suivante. Les campagnes de vaccination influent aussi la disponibilité des services.
Ø Information sanitaire
Parmi les thèmes prioritaires identifiés dans le texte du projet, le renforcement de la fonctionnalité des services était ciblé. Ces aspects inclus la gestion de ressources et l’encadrement des services (7. Description de la situation existante. Besoins des bénéficiaires que le projet vise à résoudre page 18). Pour améliorer la gestion de ressources, et dans un sens plus global, le management, la coordination pris la fiabilité du système d’information sanitaire au niveau local et la prise de décision participative basé sur des données véridiques, comme stratégies clés[1]. En sachant que ce processus dépende de la qualité des supervisions formatives et la fonctionnalité des organes de gestion. Les résultats ont permis de confirmer la forte inexactitude à l’hausse des informations sanitaires pendant le premier période du projet en améliorant un approche plus réaliste qui a facilité la prise de décision pertinente dans l’allocation des ressources du projet. L’OMS chapitre Bas-Congo a aussi félicité le projet et le District, comme le meilleur District de la province en tant fiabilité des données de surveillance épidémiologique (Dr Berthe MEP OMS, dans les BTP à Kamba, aout 2009). Par contre, ce réussit a amené le projet a des impasses avec le Dr Faray (Banque Mondiale) puisque les résultats ne favoriserait la nécessaire vision d’impact rapide sur les indicateurs pour attirer les ressources internationaux.
L’impact du management et de la planification est substantiel sur la bonne gouvernance du système de santé, aspect crucial dans le contexte pays, comme nous l’analyserons plus après.
Ø Subculture de précarité
Le renforcement de l’engagement individuel et communautaire est le 4ème thème prioritaire considéré dans la planification de l’intervention (ibis). Il est en relation avec les attitudes et le fonctionnement du système. D’abord deux aspect historiques pour mieux comprendre la situation de précarité : Pendant la crise économiques des années 90’s le président Mobutu accepte que face à l’impossibilité de l’Etat d’honorer les salaires du personnel, les structures médicales versent des primes pour y compenser. D’ailleurs progressivement l’abandonne du rôle réglementaire de l’Etat a obligé aux systèmes étatiques, incluant la santé, a s’autogérer en relation aux variations du contexte. La coopération internationale d’urgence médicale a eu une grande influence sur le financement des soins, avec la promotion des primes de performance.
Actuellement, nous pouvons constater les faits suivants : Une zone de santé a entre « 45 et 234 ressources humaines engagés, en existant trois sources endogènes de financement, le salaire de l’Etat, les primes des zones et les primes de risque (Etatiques). Dans le cas des zones appuyés par le projet MMN, nous devons inclure les primes de performance ou professionnalité versés exclusivement pour les équipes cadres.
Les primes des zones, se génèrent par le 15% de recettes des actes dans les structures sanitaires, recettes des consultations préventives et les contributions des structures confessionnelles et privés.
Les primes de performance, si bien dans le contexte d’urgence ont été nécessaires, actuellement avec le repris étatique, elles risquent de devenir facteur de confusion sur l’information sanitaire (indicateurs soumis aux liens économiques), en plus d’affaiblir le rôle du Ministère. Il est plus approprié la stratégie de subventions des soins, que en appuyant le personnel sanitaire, garde fidélité avec le service direct à la population. La capacité d’innovation dans les subventions facilite la relance des services en crises, en attachant l’importance du patient comme le vrai bailleur durable et fin en soi même, du système.
Les multiples sources d’inputs économiques, (primes PEV, risques, projets, UNICEF) affaiblissent la bonne gouvernance du système de santé. Il serait souhaitable un appui direct au gouvernement, avec un seul input salaires, transparent et bien organisé.
Facteurs culturels doivent être pris en compte dans le projet, pour affiner les stratégies. Selon Jean-Jacques Malu-Malu, l’imaginaire collectif d’un mukongo du Bas-Congo est chargé des superstitions, attaché aux traditions. Le mukongo, qui se targue d’avoir rencontré le blanc bien avant les autres congolaises, croirait dur comme fer à l’existence des forces maléfiques au sein de la famille élargie, susceptibles de jeter un mauvais sort sur toute personne qui aurait tendance à devenir trop indépendante. Du coup, le mukongo affecterait de vivre en deçà de ses revenus pour ne pas s’attirer les foudres des sorciers qui selon lui, se recruteraient en priorité parmi les proches parents (Le Congo Kinshasa ; J.J Malu-Malu).
Si bien, la question à continuation nous génère déjà une certaine malaise, en tant acteurs du projet, il considère que la valeur de la réflexion mérite son partage : Sommes-nous (projet) en train de verser les ressources (économiques, matérielles et intellectuelles) sur des archaïques structures de pouvoir sanitaire, réfracteur de la coopération internationale ?
Ø Hôpital de Boko-Kivulu, village de Ndembo
En 2008, nous avons fait un état de lieu sur cette structure. L’hôpital à plusieurs vices qu’affectent gravement son utilisation. De point de vue positionnement, le fait d’avoir été construit à 17 km de la national 1, très proche des hôpitaux de Mbanza Ngungu et Kisantu, limite considérablement le choix de malades. Par contre, le secteur sud de la zone, ou la densité de population mériterait une structure de référence est délaissée. Selon la zone, le choix du bailleur, à l’époque, aurait été forcé du à l’inaccessibilité des routes (5).
Actuellement, la stratégie du projet sur la promotion de l’hôpital, à traves les subventions des services des césariennes référées et les échographies. En mettant un accent sur le système de référence et contra référence spécialement a porté des fruits. Les subventions des examens d’échographies pour les consultations prénatales, transfusions sanguines, consultations prénatals, césariennes référés, et bonus ont eu un impact positif. Les examens échographies par exemple ont passé de 8 par mois à 21 entre juin et aout 2009. A partir de septembre les subventions partielles de toute cas de référence pourront améliorer le profil de l’hôpital, lequel fonctionne en tant CSR pour éviter pléthore. Les subventions ont pu se développer après une phase d’accompagnement fort sur le management et le système d’information sanitaire (transparence). L’appui financière cherche à assurer l’accès économique de la population vulnérable aux soins, en renforçant l’autonomie des structures sanitaires.
La consolidation du système approvisionnement et distribution de l’eau à l’intérieur de l’hôpital, demande la prévision sur la recharge du volume de la pompe, élément fragile. Le positionnement des canaux pour la récollection des eaux des pluies dans tous les bâtiments s’avère réaliste, mais la subculture de la précarité a un impact très délétère sur les mesures d’hygiène. Nous nous demandons si un système hydraulique manuel en couplage serait un bon cout d’opportunité.
Le médecin chef de zone a demandé la dotation d’une ambulance pour palier l’accès à l’hôpital. Malgré ¾ de la zone est inaccessible au véhicule pendant la période des pluies (octobre-mai).
Pouvons conclure que la consolidation des ouvres initiés et la promotion des services à l’hôpital, plus que le début des nouvelles, est la recommandation à retenir.
Analyse sur la cohérence des résultats obtenus en relations aux objectifs du projet
A. Etendre les couvertures des services dans les deux zones :
Avec l’état d’avancement du projet, nous passons de l’objectif d’étendre la couverture géographique (disponibilités des structures de sante, réhabilitations, construction) vers l’impact direct pour les utilisateurs qui est l’accès aux soins, aspect qui engage plusieurs facteurs comme la capacité d’achat des services, l’économie su système, l’équité, la qualité d’accueil.
Pour avoir une référence sur la couverture, il existe actuellement une moyenne de 2162 habitants par structure (centres, postes, dispensaires agrées et cliniques) dans les régions d’influence du projet. A continuation les données éclatés par zone sanitaire:
Zones
Structures sanitaires
Population par structure
Boko-Kivulu
65
2153
Mbanza Ngungu
46
2173
En approfondissant l’analyse, nous remarquons une surcharge des structures en relation à la population. Plus encore dans la zone de Mbanza Ngungu, ou le 60% de la population est considéré urbaine (seulement 3 aires sont rurales sur 11). Selon la politique de Soins de Santé Primaires en RDC, la notion de masse critique exprime :
« Le chiffre de 5 000 à 30 000 habitants est un compromis fixé sur une base empirique. Une population trop faible ne permet pas au personnel de santé, trop peu sollicité, de maintenir un niveau adéquat de technicité et de rentabiliser les ressources. De plus, la capacité de recouvrement des coûts des soins se trouve compromise. Une population trop nombreuse entraîne une surcharge de travail, une diminution de la qualité des soins et des problèmes d’intégration des soins du fait de la tendance à la multiplication et à la spécialisation du personnel. En milieu rural, avec le problème des distances, le nombre de CS à créer sera un compromis entre l’accessibilité géographique (proportion de la population habitant dans un rayon d’action de 8 Kms et la masse critique population susceptible d’assurer la viabilité financière du CS (entre 5 000 et 10 000 hab.)»
Nous suggérons, que continuer à s’investir dans la construction des nouvelles structures sanitaires, ne serait si pertinent comme renforcer, ou consolider les actuelles. C’est-à-dire, passer de la couverture géographique vers la complétude fonctionnelle des structures sanitaires.
Voir en annexes : ESTIMATION DE LA POPULATION PRISE EN CHARGE PAR UN CENTRE DE SANTE EN FONCTION DE LA DENSITE ET DU RAYON D'ACTION DE L'AIRE DE SANTE. MSP RDC
Améliorer l’utilisation et la qualité des services dans les zones de santé de Boko-Kivulu et de Mbanza Ngungu
L’impact des activités du projet sur l’utilisation des services dans les deux zones est indéniable. Au premier trimestre, les résultats reflètent une augmentation nette en relation au 2008 du 15%(6). La tendance se maintient comme nous l’avons vu dans les indicateurs (situation 2009). Cet aspect nous permet de visualiser l’importance de l’accompagnement technique sur le management des systèmes de soins.
La promotion de la vision de gendre dans les soins de santé a eu aussi des répercutions positives. La prise de conscience sur les inégalités dans l’accès aux soins dérivés par le gendre facilitent une certaine étique de santé publique. La désagrégation par sexe des services curatifs est une réalité dans la zone de Mbanza Ngungu. Le PEV est encore renouent à son implémentation.
L’appui du projet pour améliorer la qualité d’accueil aux patients, aide à incrémenter l’utilisation. Les efforts du projet pour conscientiser aux personnels de santé que le patient reste l’objectif final des services, donne certain espoirs. La qualité technique de soins reste un défit. Les deux stratégies pour la renforcer sont les supervisions et l’application des ordinogrammes. En relation au premier, le fait que les structures versent une contribution économique aux BCZ proportionnel aux cas attendus, reste crédibilité et autonomie aux BCZ dans le suivi des recommandations, lesquels devienne lettre morte en grand partie. Les ordinogrammes limitent le choix raisonnable d’un médecin dans le traitement, laissant ouvert la porte aux abus dans la prescription.
La pléthore du personnel soignant dans les structures, sommé à l’augmentation irrationnelle des nouveaux professionnels infirmiers (2 ITM par zone) prévoient un environnement instable dans le système de santé. Deux universités locales forment des médecins (U. Kongo à Kisantu et UN à Kimpese) situation que laissent prévenir le remplacement des infirmiers par médecins dans les structures périphériques dans les années à venir. Situation non excepta des conflits, mais souhaitable pour la qualité des soins.
Consolider les acquis du District de manière à maintenir l’accompagnement de l’ensemble des zones de santé qui sont sous sa responsabilité
Consolider les acquis est un terme vage. Le projet a identifié dans ces acquis, le système de gestion et d’information sanitaire dans les zones appuyées, planification et gestion. Le système de gestion et d’information sanitaire est une énonciation qui nous permettra mesurer clairement les acquis du District sans se placer dans la difficulté d’assurer un accompagnement de toutes les 10 zones de santé sous la responsabilité du District, sur lesquelles nous n’avons pas d’influence ni des moyens pour le faire. Nous soupçonnons que ces acquis pendant la première phase du projet (2003-2006) jouissent des multiples inexactitudes. Déjà les indicateurs 2007-8 avaient une forte hypertrophie. Le manque de suivi proche, et l’anxiété des résultats ont risqué de créer un environnement fantaisiste.
Parmi les facteurs a consolidé, il existe le système de distribution des médicaments, approvisionné par la CAAMEKI. Dans l’étude (7) que le projet a réalisée, on remarque une différence significative entre les prix de la central et la concurrence (plus de 50%). En plus l’augmentation du 29% que les BCZ réalisent, enchérisse encore plus. Dans cette même étude nous avons pu déceler que la capacité d’achat de la population face a un épisode de malaria simple est tout juste (96%), en confirmant que une des principales barrières aux soins de la population est l’économie. La question qui s’impose est, il est possible de subventionner les médicaments aussi, pour garantir l’accès aux médicaments de qualité certifié et faciliter la survie du système d’approvisionnement?
Perspectives pour 2010 – 2011 en relation aux objectifs du projet
Les investissements dans le secteur construction devrait être orientés vers la consolidation des existantes. La finalisation des maisons pour le personnel de l’HGR de Boko-Kivulu, système de récollection d’eau des plus, équipements. Si d’autres fonds seraient alloués, en pourrait réhabiliter certains bâtiments, construire annexes comme les salles de maternités et habitation pour le personnel en zone rurale (centres).
L’utilisation des services est déjà sur l’objectif du Ministère (40%). Malgré, l’univers de cas maladie permet d’être un peu ambitieux. Une utilisation de 100% ne représente que 1 cas maladie traité par personne / année, quand on calcule une moyenne de 4 cas maladie par personne / année ! Si bien les subventions peuvent contribuer dans l’augmentation de l’utilisation, nous prévoyons un impact limité due à la segmentation des services. Une ampliation des subventions est une bonne opportunité d’action pour la population, mais avec précaution, accompagné d’un suivi managérial très proche.
La consolidation des résultats de ces trois premières années sont dans les domaines du management, utilisation, couverture et bonne gouvernance. Nonobstant tous ces résultats, à exception de la couverture, sont extrêmement labiles. L’environnement de précarité et déchéance facilite les dérives du système de santé avec grand rapidité. Il est prudent de continuer dans un travail de fond avec les organes de gestion participative, en évitant de créer des expectatives démesurées sur les partenaires, surtout dans le domaine économique.
Sources :
http://www.medicusmundi.es/navarra/nuestra_asociacion (traduction locale)
Projet d’appui à l’action du Ministère de la Santé dans le développement institutionnel du District Sanitaire des Cataractes et des Zones de Santé de Boko-Kivulu et Mbanza-Ngungu dans la province du Bas-Congo, phase 2. Texte intégral, Medicus Mundi Navarra, Av. Lantanias, n° 441/A 7èmè rue quartier résidentiel Limete, Kinsahsa, septembre, 2006
Politique de SSP, RDC, 2006 (page 14)
J.J Malu-Malu. Le Congo Kinshasa. Karthala, Paris, 2002 (page 51)
Rapport d’appui technique : hôpital général de référence de la zone de Boko-Kivulu, RAT HGRBK, 2008
Accompagnement technique comme stratégie pour améliorer la qualité de management et le financement des services de santé dans deux zones du District des Cataractes. Bas Congo, RDC. 2008-2009. (page 3)
Politica de precios de medicamentos esenciales en el sistema local de salud de Mbanza Ngungu, 2009. (page 20)
[1] Rapport sur l’accompagnement technique 01, Coordination MMN, 14 avril-14 juillet 2008.

Tesis EENI Postgrado en Marketing Internacional

EENI
ESCUELA ESPANOLA DE NEGOCIOS INTERNACIONALES




TESIS PARA EL POSGRADO
DE MARKETING INTERNACIONAL E-LEARNING



POLITICA DE PRECIOS DE MEDICAMENTOS ESENCIALES EN EL SISTEMA ESTATAL DE SALUD DE MBANZA NGUNGU DESDE LA PERSPECTIVA DEL MARKETING MIX, RDC, 2009


CARLOS MONTUFAR SALCEDO



Julio 2009
TUTOR: Profesora MABEL TURK

Calificacion: 10/10


POLITICA DE PRECIOS DE MEDICAMENTOS ESENCIALES EN EL SISTEMA ESTATAL DE SALUD DE MBANZA NGUNGU DESDE LA PERSPECTIVA DEL MARKETING MIX, RDC, 2009
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I. Agradecimientos
Mi profundo reconocimiento a los escenarios que permiten la realización de los eventos. La realización de esta tesis, es un evento desarrollado gracias al escenario de la EENI, que facilitó su realización, en las distancias.
Mi profundo reconocimiento a otro escenario clave, como la zona de salud de Mbanza Ngungu, en toda su complexidad humana.
Gratitud y estima para los estudiantes de la primera licencia en Salud comunitaria de la Universidad local (Institut Universitaire d’Etudes et de Formation en Dévéloppement, IUEFD) que contribuyeron en las encuestas del estudio.
Mi profundo agradecimiento a mi esposa, por su sostén permanente, con la esperanza convertida en baluarte de vida.
Mi profundo agradecimiento a Medicus Mundi Navarra, escenario profesional de mi camino.
Recordar simplemente, que los escenarios son convergencias de cientos de circunstancias, muchas de ellas humanas. Circunstancias definidas como los pequeños actos y decisiones de personas, con intencionalidad y vocación.
Con aprecio y humildad, a cada una de esas personas que facilitaron continuamente los escenarios necesarios para esta realización.
Muchas gracias a todos!


II. Resumen
La política de precios de venta de los medicamentos esenciales genéricos es un factor determinante en el acceso a los servicios de salud por parte de la población del sistema local (zona) de Mbanza Ngungu, en la República Democrática del Congo. De la misma manera los medicamentos vistos como un producto desde la perspectiva del marketing Mix, requieren encontrar su precio óptimo y su estrategia especifica de mercado, para poder asegurar la durabilidad del sistema de distribución y comercialización, consolidando los servicios de Salud.
La disponibilidad económica de la población en el caso del costo de una malaria simple, incluido medicamentos esta 4,8% por debajo de los precios ofertados por el sistema de salud en Mbanza Ngungu. Cuando el paciente es un niño, la presentación del medicamento en jarabes encarece el producto, disminuyendo aun más el acceso económico de la población.
Finalmente el precio óptimo de los medicamentos se encuentra en un margen de 15,6% superior al precio de compra a la Central de Medicamentos (CAAMEKI). El autor considera que mantener el margen a 29% sin una política de promoción sobre la calidad, pone en riesgo el sistema de la zona de salud a mas de mermar el acceso económico del paciente al producto recetado. Estos cambios, permitirían afrontar la competencia que maneja precios de venta entre 22 y 51% más económicos, mejorando el liderazgo en el mercado local a largo plazo.
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III. Índice general
Introducción
Medicamentos esenciales genéricos
Importancia de la Fijación de precios de medicamentos esenciales genéricos
Estudio de perspectivas a partir del Marketing Mix
- Características del cliente, posicionamiento, marca, segmentación
- Competencia
- Costos y precios
- Características del producto (medicamentos)
- Objetivos estratégicos
Teoría
Orígenes del problema
El sistema de medicamentos de Mbanza Ngungu
Análisis del mercado local de medicamentos: disponibilidad de pago de un caso de malaria simple
Materiales y métodos
Revisión documentaria
Entrevistas y encuestas
Análisis y conclusión
Acceso a los servicios de salud y política de precio de medicamentos
Sistema de aprovisionamiento, almacenaje y distribución
Como establecer un precio accesible y rentable?
La competencia
Modelo propuesto Estrategia de fijación de precios
Acceso, sostenibilidad y recapitalización
Promoción y comercialización en la utilización racional de medicamentos
Resultados y Conclusiones
Precios globales o precios para cada nicho de mercado (área de salud)
Cuál es el margen de precio adecuado, fundamentos y escenarios
Estrategias sinérgicas al precio en el área de la promoción
Referencias y anexos
Bibliografía consultada
Lista de precios de medicamentos CAAMEKI
Lista de precios de venta de medicamentos, deposito zona Mbanza Ngungu
Lista de precios de venta del sistema paralelo, competencia

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1. Introducción
1.1. Medicamentos esenciales genéricos
El concepto de medicamentos esenciales esta basado en el conocimiento de que aproximadamente 250 medicamentos son suficientes para tratar efectivamente mas del 90 % de las enfermedades.
Los medicamentos esenciales son definidos como aquellos que sirven para satisfacer las necesidades de atención de salud de la mayor parte de la población a precios en que la comunidad y los individuos puedan acceder a ellos; estos productos deberán hallarse disponibles en todo momento en las cantidades adecuadas y en las formas farmacéuticas que se requieran. A esta finalidad básica ha de añadirse su efectividad comprobada y un grado de seguridad aceptable. Este concepto fue establecido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 1977[1].
Un medicamento genérico es aquel que, desarrollado y fabricado conforme a las normas vigentes, presenta la misma composición, cualitativamente y cuantitativamente, que el medicamento de referencia, siendo además bioequivalente a éste. Su precio es 50-90 % mas barato que estos porque los costes de I+D son mínimos. Podría decirse que un genérico es una marca blanca de otro medicamento. El genérico lleva el nombre de la sustancia química que lo compone, seguido de las siglas EFG (Especialidad Farmacéutica Genérica).
Una palabra clave es “referencia”. Para que exista un genérico, debe existir un medicamento de referencia al cual compararse y debe respetarse la propiedad intelectual e industrial (patentes) de las compañías propietarias del medicamento de referencia, que normalmente tienen una validez de 20 años[2].
1.2. Importancia de la Fijación de precios de medicamentos esenciales genéricos
El objetivo de la atención médica es mejorar la salud de la población. Esto significa evitar la enfermedad en la medida que sea posible, aliviar el sufrimiento y la discapacidad cuando ésta ocurra, y prolongar la vida, particularmente a través de la prevención de la mortalidad prematura. En una situación utópica, seria posible alcanzar estos objetivos si los recursos fueran ilimitados. No obstante, los recursos desinados a la atención sanitaria son limitados y en ese entorno, el acceso a los medicamentos es un pilar fundamental de la atención médica. Como consecuencia la fijación de precios de estos productos es un elemento estratégico en las decisiones del sistema de salud.
Otro aspecto es la financiación y organización del sistema de salud. El problema central en los países desfavorecidos es como financiar los seguros médicos y los servicios de manera sostenible, sea través de seguros, cotizaciones sociales, impuestos o el pago directo del servicio y del medicamento requerido.
El sesgo que ocurre en el consumo de medicamentos es aspecto relevante, pues nos referimos a un consumo inducido médico – paciente con asimetría de información.
1.3. Estudio de perspectivas a partir del Marketing Mix
Una incorrecta política de precios, puede llevar a un fracaso absoluto en los mercados. Por otra parte, estamos ante el conocido dilema de precios globales o precios locales sin deslindarnos de la noción que el precio ante todo transmite información al consumidor[3].
En la elaboración de la política de precios de medicamentos esenciales genéricos, debemos conocer los precios de la competencia en los mercados establecidos. Otro elemento capital que influye en el engranaje precio, es la estructura de distribución del mercado. Cuantos menos intermediarios hacia el consumidor local, disminuirán los costes de intermediación.
Además, la carencia de contabilidad analítica de las empresas limita la identificación de criterios claros para establecer parámetros de precios. Se incluye a ello, los grandes vacios de información sobre el precio de la competencia, en nuestro caso, el sistema informal de venta de medicamentos.
La política de precios a partir del Marketing Mix nos permite re-considerar elementos como la idea que el precio mas bajo es el mejor, sin analizar todas las variables del mercado y la percepción del consumidor.
Fijar los precios influye directamente sobre los beneficios, factor preponderante en la durabilidad de los servicios de salud.
La fijación de precios en detalle, depende de varios factores, los cuales son de gran importancia en nuestra investigación y nos facilitaran una visión mas completa de un sistema sin fines de lucro, basado en la calidad, que sin embargo se enfrenta al desafío de su durabilidad económica en un contexto de competitividad. Esos factores son los siguientes:
- Características del cliente, posicionamiento, marca, segmentación
El cliente de nuestro estudio tiene dos variantes. En tanto hospital o centro de salud corresponde a cliente B2B. Como paciente consumidor final de servicios de salud B2C.
El sistema estatal de salud de Mbanza Ngungu oferta sus servicios a una población (B2C), ubicada en una ciudad capital central, y 79 pueblos periféricos, en una extensión de 711 kilómetros cuadrados, población total de 100.189 habitantes, repartidos en 16.698 hogares. Densidad de 141 habitantes por kilometro cuadrado. 40% de esta población es rural y el restante urbano. La tasa de crecimiento poblacional es de 3,4 % anual con un PNB de 110 USD por persona y un crecimiento PNB de 0,1%. La principal actividad económica es la agricultura de ciclo corto y el comercio. Mbanza Ngungu es paso comercial primordial de mercancías entre la capital del país y el puerto de Banana en el océano Atlántico.
En relación al comportamiento del consumidor de medicamentos, a pesar de representar un segmento inducido por la prescripción, existe una tendencia al autoconsumo basado en la publicidad de medicamentos y otros proscriptores de opinión que representan los familiares próximos con experiencias de curación similares. El medicamento de marcas europeas tiene una valoración especial, identificando al paciente con una posición social determinada especialmente en el medio urbano. El sector rural no realiza mayormente esta implicación y su decisión responde al factor precio casi exclusivamente.
En cuanto a cliente B2B, las empresas de salud cuentan con un hospital de referencia, situado en la capital, 11 centros y 35 puestos de salud que conforman la red de estructuras sanitarias. Todas ellas se aprovisionan, de forma no exclusiva, de medicamentos a través de la Central de genéricos esenciales ubicada a 26 kilómetros de distancia de la ciudad capital.
La tasa de crecimiento de empresas de salud es del 4% anual sobretodo a expensas de las empresas privadas. Las empresas de salud (hospital, centros) cuentan con 513 efectivos, de los cuales, 393 prescriben medicamentos, en promedio los centros de salud disponen de 15 empleados por estructura de las cuales 11 prescriben medicamentos.
En promedio, del último trimestre, la zona de salud tiene un valor real de tesorería mensual de medicamentos de 456 USD. Créditos a recuperar del orden de los 1049 USD y una cifra de negocios total de 1505 USD mensual.
El valor actual del medicamentos en stock, a precio de compra es de 3419 USD.
Solo 25 centros de los 46 existentes, se suelen aprovisionar regularmente del stock de la zona de salud, de los cuales el 42% lo ha hecho mensualmente en el último trimestre.
El posicionamiento utilizado por el sistema de aprovisionamiento de medicamentos de la zona de salud de Mbanza Ngungu se basa en “medicamentos seguros y de calidad”. La promoción de su posicionamiento se centra casi exclusivamente en sus clientes B2B.
Desde el punto de vista de la marca, el sistema local de aprovisionamiento de la zona se adhiere a la imagen de la central de compra y distribución de medicamentos esenciales genéricos de Kisantu (CAAMEKI). El sistema local no realiza una promoción de marca en especial.
La segmentación esta en relación a los dos tipos de clientes, los institucionales B2B son todos los centros de salud de la zona. A nivel de los clientes B2C son las estructuras de salud que realizan su focalización. Sin embargo, no podemos considerar esta segmentación como un hecho concreto debido al interés de estos centros por ofertar medicamentos comerciales en busca de incrementar su rentabilidad.
- Competencia
Una red de servicios privados existe principalmente en la ciudad, conformada por una veintena de dispensarios y dos clínicas.
Otro actor identificado son las farmacias, que distribuyen medicamentos directamente al cliente sin obligatoriedad de la receta médica. Un promedio de 60 farmacias existen en la zona. Estos medicamentos son generalmente comerciales y son distribuidos por una empresa de importación libanesa y una empresa farmacéutica nacional.
- Costos y precios
El costo de los medicamentos esta en dependencia de la oferta de medicamentos genéricos a nivel regional (África central). La ventaja es que siendo genéricos, su costo es menor y cualquier empresa farmacéutica reconocida, puede producirlos sin licencia de exclusividad. El proveedor de la zona de Mbanza Ngungu es la CAAMEKI. La Central de Medicamentos de Kisantu (CAAMEKI), realiza las compras a nivel regional, aprovisionándose desde los distribuidores nacionales e internacionales. La central distribuye sus productos en los distritos de la Lukaya y Cataratas, situándose en este ultimo la zona de Mbanza Ngungu.
A estos costos se añade el transporte, almacenamiento e impuestos del orden de 15%.
Analizando los factores básicos que determinan los límites de precios de un producto[4], podemos establecer que el precio de coste o precio mínimo corresponde al precio de venta de la central de Kisantu.
El precio inferior, concierne al precio de venta en los centros de salud. Actualmente se calcula incrementando un 29% al precio de coste o precio mínimo.
El precio superior que normalmente es marcado por la competencia es una de las respuestas que el presente estudio pretende investigar junto al precio óptimo que estará en función de la demanda y la capacidad de compra del mercado.
El precio inferior (coste + 29%) refleja la calidad del producto y es competitivo? Podemos identificar cual es el objetivo empresarial (penetración del mercado, calidad del producto disponible) y como se relaciona con este precio? Qué políticas de descuentos podemos proponer a la zona de salud en apoyo a su estrategia? Se requiere establecer precios diferentes por medicamento y por segmento? De adoptar esta estrategia, estaría en harmonía con los cánones de la ética médica?
- Características del producto (medicamentos)
234 medicamentos son distribuidos por el deposito central de la zona de salud, 100% son genéricos esenciales y son producidos en empresas geográficamente establecidas en África y Asia con licencias de empresas europeas. En anexos incluimos la lista exhaustiva y presentaciones.
- Objetivos estratégicos
Abastecer el mercado de medicamentos (penetración del mercado) de la zona (centros públicos y privados) con medicamentos de calidad provenientes de su sistema de distribución.
Los objetivos de la política de precios se basan en obtener un beneficio sobre las inversiones realizadas, conquistar una posición en el mercado haciendo frente a la competencia y estabilizar los precios y los márgenes.
El precio inferior (costo + 29%) establecido por la dirección de la zona de salud es el instrumento que busca estos objetivos, pero es la estrategia adecuada?
El precio es una variable de tres factores: costes, demanda y competencia. El precio inferior interesaría la demanda y la competencia.

2. Teoría
2.1. Orígenes del problema
La zona de salud gubernamental, esta conformada por una ciudad capital central, y 79 pueblos periféricos, en una extensión de 711 kilómetros cuadrados, población total de 100.189 habitantes, repartidos en 16.698 hogares. Densidad de 141 habitantes por kilometro cuadrado.
Un hospital de referencia, situado en la capital, 11 centros y 35 puestos de salud conforman la red de estructuras sanitarias. Todas ellas se aprovisionan, de forma no exclusiva, de medicamentos a través de la Central de genéricos esenciales ubicada a 26 kilómetros de distancia de la ciudad capital.
Una red de servicios privados existe principalmente en la ciudad, conformada por una veintena de dispensarios y dos clínicas.
Dos empresas privadas ofrecen la distribución de medicamentos comerciales, siendo su mercado en parte las estructuras estatales y mayoritariamente la red privada de salud.
El depósito de medicamentos de la zona posee 25 estructuras dispensadoras (centros y puestos de salud) que compran regularmente en su oficina, es decir el 54% del mercado oficial. Sin embargo durante este año, las estructuras que compran mensualmente solo son 14, lo que reduce el mercado a solo a 30%.
En promedio cada centro de salud se abastece una vez por mes, el valor de un pedido es alrededor de 100 USD. El capital es de 10.000 USD. La rotación de stock es de 0,3 por mes.
A pesar de la dificultad de comparar la evolución del posicionamiento del depósito de medicamentos de la zona debido a falta de datos, podemos deducir que su situación actual no es favorable a pesar de tener el respaldo gubernamental del Ministerio de salud.
En este contexto, la primera interrogante es si el precio inferior (costo + 29%) establecido por la dirección de la zona de salud es la estrategia adecuada frente al mercado local?
La segunda: cuál sería el precio optimo y que otras medidas podemos promocionar para mejorar el acceso y la supremacía en el mercado?

2.2. El sistema de medicamentos de Mbanza Ngungu
La zona se aprovisiona en la central de Kisantu (CAAMEKI). Esta central distribuye a 7 zonas de la región. Existe una comisión farmacéutica a nivel de la región de Cataratas, a donde pertenece la zona estudiada, en esta comisión de analizan y deciden los cambios en el sistema de medicamentos.
Uno de los problemas identificados en esta comisión, han sido los precios elevados de medicamentos ofertados al público (B2C) debido a los altos precios de la CAAMEKI en relación a la competencia, sobre todo de la empresa libanesa.
Durante 2008, un 44% de las estructuras médicas estatales se aprovisionaban en el depósito de la zona, en junio 2008, ese índice esta en 30%.
El promedio de ingresos reservados a compra y renovación de medicamentos es del 33%, 1/3 de esos valores son dedicados a compras fuera de la central por parte del depósito de la zona.
El precio inferior de medicamentos corresponde al precio de compra en la central de Kisantu, más un 29% generalizado a todos los medicamentos.
Ese 29% es utilizado para compensar la pérdida por fluctuación monetaria (devaluación del franco congoleño ante el dólar USD), recapitalización y ganancias repartidas entre el personal de salud. 2/3 son utilizados para este último fin, en realidad.
Una selección de 13 medicamentos principales es utilizada para monitorear la disponibilidad, añadimos en anexos lista exhaustiva. La disponibilidad durante 2008 fue de 83% en la zona. Actualmente (junio 2008) es del 90%.
2.3. Análisis del mercado local de medicamentos: disponibilidad de pago de un caso de malaria simple
Con el apoyo del “Institut Universitaire d’Etudes et de Formation en Dévéloppement”de la ciudad de Mbanza Ngungu, realizamos una encuesta experimental al azar de 100 personas. Tres grupos de encuestadores fueron preparados previamente para desarrollar las encuestas en tiempo único.
Nueve personas no supieron responder a la pregunta. De los 91 entrevistados finalmente, 27 fueron hombres adultos, 27 mujeres adultas, 18 adolescentes varones y 19 adolecentes mujeres.
La pregunta fue la siguiente: Cuanto está usted en posibilidad de pagar por la atención de salud, medicamentos y exámenes de laboratorio incluidos, en un caso de malaria simple?
Se utilizo el caso de malaria simple debido a que es una enfermedad endémica en la región y la gran mayoría de la población la sufre con un promedio de 3 accesos por año y una morbilidad que supera el 35% de todas las enfermedades diagnosticadas en Mbanza Ngungu.
El precio al publico del examen de diagnostico (frotis) es de 500 francos congoleños (FC), y el precio de consulta 600 FC. Conociendo el la disponibilidad promedio de la población para asumir los gastos de una consulta completa, podemos deducir la proporción estimada para la compra del medicamento.
Resultados
Disponibilidad de pago en francos congoleños de servicios médicos, exámenes y medicamentos por un caso de malaria simple en la ciudad de Mbanza Ngungu, 2009

Hombres adultos
Mujeres adultas
Adolescentes hombres
Adolescentes mujeres
Promedio
Disponibilidad total
1705
2340
1436
1613
1821
Consulta + examen
1100
1100
1100
1100
1100
Disponibilidad para la compra de medicamentos[5]
605
1240
336
513
721
Fuente: IUEFD, cátedra Planificación en salud comunitaria C. Montufar.
Comentarios
En promedio, 39% de los recursos económicos destinados a una consulta de malaria simple, son destinados a la compra de medicamentos. Al identificar por grupos de personas sexo y edades, percibimos que el segmento de mujeres adultas es más sensible al gasto médico con un 52% dedicado a medicamentos.
Sin embargo, económicamente estos valores son mínimos, comparándolos a la tasa de cambio internacional, los 1240 francos de las mujeres adultas, corresponden solo a 1,58 USD, siendo la disponibilidad más alta entre los segmentos estudiados.
El precio de los medicamentos en la enfermedad más frecuente: malaria simple
Las enfermedades mas frecuentemente diagnosticadas en Mbanza Ngungu son la malaria simple y las infecciones respiratorias.
El costo de un caso de malaria simple, tiene un valor promedio de 1100 FC + medicamentos. Los medicamentos básicos utilizados son el Artesunate en combinación Amodiaquina (ACT) y paracetamol. En algunos casos se añade vitaminas y minerales para acelerar el restablecimiento. Para un adulto el ACT cuesta 500 FC la dosis completa + 110 FC el paracetamol. En un niño, el ACT en jarabe 900 FC, el paracetamol es igual. Las vitaminas son opcionales y de acuerdo a cada caso.
Precio de una consulta integral de salud de malaria simple, por edades, en el sistema de salud de Mbanza Ngungu, 2009.

Consulta + laboratorio
ACT
Paracetamol
Total FC/promedio
Adulto
1100
500
110
1710
Nino -5ª
Promedio
1100
900
110
2110
1910
Fuente: Estudio sobre el proyecto de salud en el Distrito de Cataratas, RDC. C. Montufar
Un tratamiento completo de malaria simple cuesta al público 1910 francos congoleños en promedio. Este valor ya es ligeramente superior en 4,8 % a la disponibilidad expresada en la encuesta (1821 FC).
Si analizamos el costo para el paciente niño de menos de cinco años, la diferencia se agranda pues el valor del medicamento en presentación jarabe es ya superior en 15,8% al promedio de disponibilidad expresado en la encuesta.
En el segmento de mujeres adultas (madres de familia) la disponibilidad supera el precio real promedio de tratamiento completo (2340 frente a 1910). Sin embargo, cuando lo confrontamos al precio real de tratamiento infantil, ese surplus disminuye.
En cuanto a la disponibilidad exclusiva al medicamento, en apariencia el promedio de la encuesta nos permite cubrirlo, siempre y cuando sea un adulto el paciente (500+110=610 frente a 721). Cuando el tratamiento es para un niño (900+110=1010 frente a 721), ya excede la disponibilidad promedio de la población en 40%.
Podemos concluir que en el caso de la Malaria simple, enfermedad más frecuente del sistema, el precio real del tratamiento supera a la disponibilidad expresada en la encuesta.
El segmento de población, representado por las mujeres adultas, posee mayor disponibilidad financiera para cubrir los precios de la atención médica, y medicamentos.
3. Materiales y métodos
3.1. Revisión documentaria
Una revisión exhaustiva de los documentos de administración y organización de la zona de salud fue realizada previamente al inicio de la investigación. Esta revisión contó con el apoyo del personal de dirección de la zona y del departamento financiero.
Esta revisión estuvo enfocada en el sistema de gestión de medicamentos, aprovisionamiento y distribución. De igual manera el sistema financiero de la zona en relación a la organización del circuito medicamentos.
El representante administrativo de la CAAMEKI fue entrevistado en referencia a ciertos detalles de gestión. De igual manera los representantes del sector administrativo y medicamentos de la Dirección Provincial de Salud.
Posterior a esta actividad, se realizaron investigaciones sobre la literatura disponible en relación a los servicios primarios de salud en cuanto a la gestión de medicamentos a nivel de la política nacional (RDC) y de la OMS.
3.2. Entrevistas y encuestas
Las entrevistas se realizaron a lo largo de la investigación con los responsables de departamentos financieros, médicos y administrativos de la zona. Estas incluirán encuentros con los directores de los centros de salud en tanto clientes B2B del depósito central.
Las encuestas fueron previstas para los clientes B2C, con el fin de percibir la capacidad de pago de los pacientes, clientes finales del sistema en cuanto al pago de servicios de salud y medicamentos. Los resultados fueron analizados bajo las normas básicas de estadística en el programa Excel.
De igual forma, otra serie de encuestas fueron realizadas entre las empresas competidoras en la venta y distribución de medicamentos a nivel local, con el fin de establecer con claridad sus estrategias de precio y distribución. Se estableció una lista de 13 medicamentos guía, escogidos en relación a su importancia farmacológica y frecuencia de su utilización médica en el sistema local de salud de Mbanza Ngungu.
3.3. Análisis y conclusión
Sobre la base de esta documentación e información, el análisis de los factores realizado por el autor, se buscó esclarecer las debilidades y fortalezas del sistema local de distribución de medicamentos en relación a su mercado y su estrategia.
Finalmente, la investigación propuso como resultado un modelo en varios escenarios de política de precios de medicamentos esenciales, desde la perspectiva del marketing mix que sea coherente y alternativo para hacer frente al mercado local, garantizando la calidad de medicamentos y su acceso económico a la población (cliente B2C).
4. Acceso a los servicios de salud y política de precio de medicamentos
El objetivo del sistema de salud es facilitar el acceso a los servicios de salud necesarios y de mejor calidad posible. Los medicamentos de calidad aseguran este acceso. En los capítulos anteriores el estudio ha determinado que la política de precios de medicamentos en Mbanza Ngungu no facilita totalmente la disponibilidad del paciente. Ahora bien, cual es el modelo de política alternativa?
Este modelo debe considerar no solo la disponibilidad del paciente al pago, sino también los costos reales del producto, sin soslayar la necesidad de información y promoción al paciente sobre los servicios y utilización racional de medicamentos (consumo).
4.1. Sistema de aprovisionamiento, almacenaje y distribución
La zona de Mbanza Ngungu se aprovisiona de la central de Kisantu, con su propio sistema de transporte. Almacena los medicamentos en el depósito zonal y distribuye a través de una oficina de venta hacia las estructuras quienes acuden a la demanda. Como los precios en la central de Kisantu no varían en relación al volumen, la zona compra lo necesario en pequeño stock, disminuyendo costos de bodegaje. Los costos fijos corresponden al transporte, gestión y dispendio. Las compras se realizan mensualmente, a continuación los costos del sistema:
Transporte a Kisantu
19000
Nota:
Todos los costos están calculados en francos congoleños, el cambio en relación al dólar americano es de 780 x USD.
Salario del personal
80000
Mantenimiento
19500
Total mensual
118500 – 152 USD

Es importante especificar que estos gastos son cubiertos enteramente por el sistema de salarios gubernamental y el apoyo de proyectos de cooperación. Hemos decidió incluirlo como valor referencial.
4.2. Como establecer un precio accesible y rentable?
Escoger el precio adecuado depende de variables como el costo del producto, la capacidad de compra del mercado y la competencia.
Una vez conociendo el costo del producto, incluyendo transporte y almacenamiento, la capacidad del mercado, requerimos conocer los precios de la competencia para establecer el precio superior que sea accesible al público, rentable y en coherencia con la posición de la competencia.
4.3. La competencia
En el estudio de la competencia, hemos realizado un análisis comparativo en base a 13 productos más utilizados de la lista de medicamentos guía del Ministerio de salud, considerándose estas drogas, como las más representativas, utilizadas para el seguimiento del control de disponibilidad en todo el distrito. La comparación se realiza en cuanto a las mismas presentaciones de medicamentos y su disponibilidad de precios en el mercado local libanés y la principal distribuidora de medicamentos de Kinsahsa, que aprovisiona a las entidades médicas privadas o estatales a libre demanda.
Los resultados obtenidos, fueron los siguientes:
Precio de medicamentos por unidad, CAAMEKI comparada con la competencia, 2009

CAAMEKI
PHATKIN
KHALIM
CA-PH
% DIF CA-PH
CA-KH
% DIF CA-KH
Vitamine C 500
0,044
0,06
0,001525
-0,016
-36,36363636
0,042475
96,53409091
Ampicilline 500
0,0584
0,055
0,04456
0,0034
5,821917808
0,01384
23,69863014
Dextrose 50%
1,024
0,448
0,748
0,576
56,25
0,276
26,953125
Sérum physio 1L
1,6732
0,961
0,948
0,7122
42,56514463
0,7252
43,34209897
Hydrocort100mg
0,3225
0,189
0,128
0,1335
41,39534884
0,1945
60,31007752
Metronidaz250mg
0,0074
0,0075
0,00128
-1E-04
-1,351351351
0,00612
82,7027027
PeniBenza 2,4MU
0,2976
0,294
0,0036
1,209677419
AAS 500
0,0053
0,0006844
0,0046156
87,08679245
Amoxy 500
0,0792
0,055
0,055
0,0242
30,55555556
0,0242
30,55555556
Arte+Amodiaq
0,07833
0,1476

Quinine 500
0,079
0,009
0,008801
0,07
88,60759494
0,070199
88,85949367
Gentamyci80mg
0,056
0,064
0,061
-0,008
-14,28571429
-0,005
-8,928571429
Paracetamol500
0,0057
0,005
0,000902
0,0007
12,28070175
0,004798
84,1754386


Resultados



0,14959
22,54755615
0,113378967
51,37492596
Fuente: IUEFD, Enquête sur le Soins de santé primaires, étude comparatif sur le prix de médicaments, CAAMEKI, PHATKIN et KHALIM sprl, Mbanza Ngungu, 2009

Los dos principales competidores del centro de medicamentos de la zona son la empresa Phatkin que distribuye en Kinshasa a 150 km de Mbanza Ngungu. A los precios presentados debemos calcular el transporte. Phatkin oferta los productos farmacéuticos a un 22,54% menor que el precio de la CAAMEKI, convirtiéndose en un fuerte competidor. Además de la presentación, sus medicamentos vienen en blisters de 10 comprimidos, lo que facilita su asepsia y comercialización. Igualmente posee una gama reducida de jarabes infantiles.
Khalim es una empresa privada con sede local que distribuye medicamentos al mayoreo, en pomos de plástico de 1000 grageas generalmente. Sus precios de venta son 51 % mas económicos que los de la CAAMEKI. Sus limitaciones son la presentación en grandes envases, lo que no facilitan la distribución en el punto de venta.
Los únicos medicamentos, entre el grupo de estudio, donde la zona tiene ventaja en precio son la Gentamicina 80 mg inyectable a 14% más barato que la Phatkin y 8,9% más económico que Khalim y la vitamina C 500 mg, 36% mas económico que Phatkin. Sin embargo debido al incremento del 29% que la zona realiza, pierde gran parte de esta ventaja en el mercado.
5. Modelo propuesto Estrategia de fijación de precios
Las decisiones de la empresa a nivel de precios deben permitir varios objetivos:
- Obtener un beneficio sobre las inversiones realizadas
- Conquistar una posición en el mercado
- Hacer frente a la competencia
- Estabilizar los precios y los márgenes
La política de precios es una herramienta que permite a la empresa:
- Maximizar los beneficios a largo y corto plazo
- Maximizar la imagen de la empresa
- Ofrecer una imagen de precio justo así como de producto fiable
- Generar el crecimiento de la empresa
- Crear interés y entusiasmo
- Potenciar productos débiles
- Estabilizarse en el mercado
- Dificultar recortes de precios a los competidores
- Mantener el liderazgo de precios
- Dificultar la entrada a nuevos competidores
En el caso de estudio, los beneficios sobre las inversiones están condicionados al acceso de los pacientes a los medicamentos, aspecto que prima sobre beneficios económicos directos, sin embargo es claro que se requieren márgenes positivos para sostener el sistema y dotarlo de capacidad de crecimiento.
Potenciar productos débiles, podemos interpretarlo como la promoción de medicamentos de calidad que probablemente por su precio tienen menos ventas, a pesar que su prescripción es necesaria en el sistema de salud (antivirales).
Estimar los precios y sobre todo los márgenes, se convierte en objetivo estratégico de primera utilidad en el sistema local de salud de Mbanza Ngungu.
El posicionamiento en el mercado local para el sistema de distribución de medicamentos de Mbanza Ngungu es vital, contando con una política de apoyo exterior, que deberá ser capitalizada con una adecuada política de estabilización de precios y márgenes que le permita hacer frente a la competencia de manera sostenible
5.1. Acceso, sostenibilidad y recapitalización
Garantizar el acceso de la población a medicamentos de calidad, permitiendo un sistema viable y sostenible frente a la competencia a través de un margen de recapitalización adecuado, es el objetivo central de la política de precios. En este estudio, los márgenes de rentabilidad mínimos necesarios para cubrir los gastos de almacenamiento, transporte y recurso humano es del orden de 7,4% bruto sobre el valor de compra[6]. Conociendo que la frecuencia de compra de medicamentos se realiza mensualmente, el valor necesario para suplir la devaluación es de 1,6%[7]. El porcentaje de recapitalización a quince años es de 6,6%. En conclusión la sostenibilidad del sistema y su recapitalización estarían aseguradas con un valor añadido del 15,6%.
5.2. Promoción y comercialización en la utilización racional de medicamentos
Analizar la promoción y la comercialización de medicamentos, obliga a pasar por el filtro del uso racional y científico. Qué quiere decir uso racional? Este tema implica asegurar que los medicamentos son correctamente prescritos, dispensados y usados de forma apropiada según protocolos terapéuticos.
A más del uso racional se debe asegurar su calidad, situación muy difícil sin el apoyo de un laboratorio de principios activos. En la realidad el análisis se basa en los envases, etiquetas, calidad y precisión de la información y conocimiento del fabricante. Existen factores como el almacenamiento y distribución que tienen un impacto sobre su calidad de conservación post fabrica.
En cuanto a la promoción, las empresas farmacéuticas que disponen los medicamentos bajo nombre comercial invierten entre 40 y 50% del precio del producto en promoción y publicidad (Medicamentos y desarrollo, MMN). Se comprende la importancia de utilizar los genéricos como opción eficiente. La promoción debe ser transparente en relación a los beneficios reales del producto para evitar casos como el de Bayer con Lipobay en 2001.
En nuestro estudio, se identifica la necesidad de promocionar el uso racional de medicamentos esenciales genéricos, desde el punto de vista eficacia, eficiencia. La zona de Mbanza Ngungu puede utilizar dos estrategias:
- Formación del personal médico
- Promoción e información a la población sobre los beneficios del uso del genérico
En cuanto a la comercialización, la información al público sobre las garantías del producto genérico comercializado en la zona ayudaría al acceso al mercado. El sistema de salud posee canales libres de costo para hacerlo, como radio, televisión local y encuentros médico sociales, comités de salud. El segmento de población recomendado son las mujeres adultas (madres de familia), debido a su interés por la salud de sus hijos y de la familia en general (ver encuesta de disponibilidad de pago por servicios de salud).
La zona podría establecer su propia política de comercialización, asociando a las farmacias y dispensarios privados a las formaciones sobre uso racional de medicamentos, como valor añadido o un reconocimiento oficial sobre la calidad de medicamento ofertado.
Fuera del objeto de este estudio, pero con pertinencia, podría observarse la importancia de la CAAMEKI en cuanto la incorporación de nuevos genéricos producidos por empresas regionales o locales que puedan certificar cualitativa y cuantitativamente sus principios activos, abaratando sus precios de venta.
6. Resultados y Conclusiones
6.1. Precios globales o precios para cada nicho de mercado (área de salud)
Si bien hemos podido concluir que existen diferentes segmentos en el mercado de consumo de medicamentos (rural y urbano) con especificidades propias. El aspecto ético del uso racional de medicamentos impide la implementación de otro tipo de estrategias. Como justificar que un paciente pague más por un mismo producto médico? Desde este punto de vista, el precio global de los genéricos esenciales es ratificado. Es evidente sin embargo, la necesidad de educación al consumidor sobre el producto final (medicamentos), en cuanto a la diferencia real entre genérico y comercial, necesidad de la prescripción post diagnostico, conservación, fecha de caducidad, y relación precio eficacia.
6.2. Cual es el margen de precio adecuado, fundamentos y escenarios
La sostenibilidad del sistema y su recapitalización requieren solamente un valor añadido del 15,6% sobre el precio de compra de los medicamentos en la CAAMEKI. Esta acción, favorecería una mejor posición en el mercado frente a la competencia, aun sabiendo que esta apuesta al precio como factor estratégico, donde posee evidentes ventajas. A partir de esta información, podemos establecer los siguientes escenarios:
Escenario A: continuar con el sistema actual de política de precios de medicamentos en la zona de salud de Mbanza Ngungu, sabiendo que existe una tendencia a la baja en cuanto al mercado local. De 46 estructuras de salud (B2B), solo 25 lo hacen en la central de la zona (54% del mercado) pero en el último trimestre ese mercado se reduce a 14 (30%). El paciente (B2C) también prefiere comprar los medicamentos en las farmacias privadas influido por la propaganda de las casas comerciales y el precio, que como hemos demostrado es sumamente inferior en la competencia. Este escenario lo consideramos inadecuado y a excepción que el gobierno nacional libere totalmente de impuestos la entrada de medicamentos genéricos esenciales para las centrales o lo subvencione, llevaría al sistema a perder el mercado totalmente.
Escenario B: establecer una nueva política de medicamentos, basándose en un incremento de solo 15,6% sobre el precio de compra a la CAAMEKI, facilitando un mejor posicionamiento en el mercado frente al cliente final (B2C) y promoviendo el acceso económico a los medicamentos esenciales de calidad garantizada por las empresas con licencias internacionales y reconocimiento de la OMS (Organización Mundial de la Salud). Este escenario se complementa con un análisis sobre estrategias de promoción y distribución de medicamentos, en busca de captar los clientes institucionales privados (B2B) que incluyen los centros de salud y las farmacias privadas.
Escenario C: a más de la nueva política de precios y el posicionamiento por calidad y seguridad, realizar convenios con los laboratorios de calidad de principios activos en Kinshasa, CAAMEKI y con las distribuidoras locales, para asegurar la calidad y cantidad del principio activo, integrando la competencia como centros de aprovisionamiento.
6.3. Estrategias sinérgicas al precio en el área de la promoción
La fijación del precio del producto no es el único factor de la política de medicamentos. Si bien el aspecto precio ha sido durante el presente estudio de tesis, la pregunta central del diseño de análisis. Otro factor de importancia ha sido develado durante el proceso. Nos referimos a la importancia de la promoción del producto en el mercado bajo el posicionamiento de la calidad garantizada por los fabricantes con licencias internacionales. Ni la Central de medicamentos de Kisantu (CAMEKI) ni la zona de salud de Mbanza Ngungu evidencian un plan de promoción consistente de sus productos hacia el mercado (estructuras de salud estatales y privadas). En cuanto a la zona de salud, sus estrategias de promoción se basan en la presión jerárquica sobre los centros de salud, y la repartición de ganancias, sin ensayar de establecer vínculos hacia las estructuras privadas (ampliación del mercado).
Una vez establecidos los parámetros económicos y de segmentación del sistema de distribución de medicamentos en Mbanza Ngungu, sería conveniente establecer una estrategia de promoción y distribución del producto a largo plazo para asegurar un mejor posicionamiento en el mercado interno tanto estatal como privado (cliente B2B).
El 29% de incremento impide el desarrollo de la estrategia de precio óptimo en el mercado, pues no toma en cuenta a los precios de la competencia que son mucho más económicos. Además el sistema local no se permite asegurar la capitalización aprovechando este sobreprecio, debido a que más del 50% de estos recursos de convierten en regalías para el personal de salud.
7. Referencias y anexos
7.1. Bibliografía consultada
- Módulos de Marketing internacional EENI
- Informes anuales y mensuales de la zona de Mbanza Ngungu
- Informes proyecto Medicus Mundi
- Informes del Distrito de Cataratas, República Democrática del Congo
- Medicamentos y desarrollo, Madrid, MMN, 2003
- http://www.who.int/
- http://www.mesh.org/
- http://www.pubmed.org/
- http://www.cochrane.org/
- http://www.hinari.org/
- http://www.santetropical.com/
- Revista “Seguimiento farmacoterapéutico” www.cipf-es.org/sft.htm
- Le Congo Kinshasa, Malu-Malu Jean Jacques, Karthala, Paris, 2002
- Rapport sur la santé dans le monde 2000, OMS, Genève

7.2. Lista de precios de medicamentos CAAMEKI
7.3. Lista de precios de venta de medicamentos, deposito zona Mbanza Ngungu
7.4. Lista de precios de venta de los medicamentos guía, en la competencia (Phatkin, Khalim sprl)



[1] www.who.int/medicines/organization
[2] Medicamentos y desarrollo, Medicus Mundi, pag 28-29, 2003
[3] Politica de precios, EENI – The Global Business Shool. www.reingexeeni.edu.es
[4] Marketing International EENI – The Global Business Shool. www.reingexeeni.edu.es

[5] El costo promedio en prescripción (medicamentos) por cada consulta médica es de 0,64 USD. En moneda local: 499,2 FC. BTP Ministerio de la salud RDC, provincia Bas-Congo, julio 2009.
[6] Gastos mensuales de 152 USD/mes. Valores promedio de compra mensual entre 1500 y 2600 USD
[7] 20% anual dividido para 12 meses