Rapport sur l'alignement global

Rapport sur l’alignement global du projet
Dr C. Montufar Salcedo, MD, MSc, MPH

Introduction
Medicus Mundi Navarra est une organisation de coopération au développement, spécialisée dans les soins de santé primaires à base communautaire (Atención Básica Comunitaria de Salud). Ces options d’interventions sont les populations et zones avec un haut indice de pauvreté. L’institution prétendre l’équité entre hommes et femmes, les soins environnementaux et le renforcement des organisations locales. MMN réalise aussi des activités sur l’éducation et la communication pour le développement. (1)
Le Projet d’appui à l’action du Ministère de la Santé dans le développement institutionnel du District Sanitaire des Cataractes et des Zones de Santé de Boko-Kivulu et Mbanza-Ngungu dans la province du Bas-Congo, est une des actions de la l’institution dans la RDC, qui a été prévu de démarré en septembre 2006. Il a un calendrier d’exécutons de 60 mois. L’Objectif Général est d’assurer les soins de qualité aux populations des zones de santé de Boko Kivulu et Mbanza Ngungu sous l’accompagnement technique du District sanitaire de Cataractes. Les objectifs spécifiques sont les suivants :
a) Etendre les couvertures des services dans les deux zones
b) Améliorer l’utilisation et la qualité des services dans les zones de santé de Boko-Kivulu et de Mbanza Ngungu
c) Consolider les acquis du District de manière à maintenir l’accompagnement de l’ensemble des zones de santé qui sont sous sa responsabilité.(2)

Situation 2009 : consultation curative en chiffres année 3 du projet.
Jusqu’à juillet 2009, 78.936 patients (NC=nouveau cas) ont été consultés dans les services curatifs des zones de santé. Une augmentation de 9.424 en relation à la même période de l’année 2008.

D’autres indicateurs de suivi sont aussi répertoriés, dans le cas du présent rapport, l’utilisation des services est le plus pertinent. Nous pouvons observer la relation entre les périodes agricoles (économiques) sur l’afflue des consultes. Pendant le mois d’avril ont a eu la récolte saisonnier, situation que éloigne les patients des centres de soins. Juin et juillet sont les mois de préparation pour la culture suivante. Les campagnes de vaccination influent aussi la disponibilité des services.
Ø Information sanitaire
Parmi les thèmes prioritaires identifiés dans le texte du projet, le renforcement de la fonctionnalité des services était ciblé. Ces aspects inclus la gestion de ressources et l’encadrement des services (7. Description de la situation existante. Besoins des bénéficiaires que le projet vise à résoudre page 18). Pour améliorer la gestion de ressources, et dans un sens plus global, le management, la coordination pris la fiabilité du système d’information sanitaire au niveau local et la prise de décision participative basé sur des données véridiques, comme stratégies clés[1]. En sachant que ce processus dépende de la qualité des supervisions formatives et la fonctionnalité des organes de gestion. Les résultats ont permis de confirmer la forte inexactitude à l’hausse des informations sanitaires pendant le premier période du projet en améliorant un approche plus réaliste qui a facilité la prise de décision pertinente dans l’allocation des ressources du projet. L’OMS chapitre Bas-Congo a aussi félicité le projet et le District, comme le meilleur District de la province en tant fiabilité des données de surveillance épidémiologique (Dr Berthe MEP OMS, dans les BTP à Kamba, aout 2009). Par contre, ce réussit a amené le projet a des impasses avec le Dr Faray (Banque Mondiale) puisque les résultats ne favoriserait la nécessaire vision d’impact rapide sur les indicateurs pour attirer les ressources internationaux.
L’impact du management et de la planification est substantiel sur la bonne gouvernance du système de santé, aspect crucial dans le contexte pays, comme nous l’analyserons plus après.
Ø Subculture de précarité
Le renforcement de l’engagement individuel et communautaire est le 4ème thème prioritaire considéré dans la planification de l’intervention (ibis). Il est en relation avec les attitudes et le fonctionnement du système. D’abord deux aspect historiques pour mieux comprendre la situation de précarité : Pendant la crise économiques des années 90’s le président Mobutu accepte que face à l’impossibilité de l’Etat d’honorer les salaires du personnel, les structures médicales versent des primes pour y compenser. D’ailleurs progressivement l’abandonne du rôle réglementaire de l’Etat a obligé aux systèmes étatiques, incluant la santé, a s’autogérer en relation aux variations du contexte. La coopération internationale d’urgence médicale a eu une grande influence sur le financement des soins, avec la promotion des primes de performance.
Actuellement, nous pouvons constater les faits suivants : Une zone de santé a entre « 45 et 234 ressources humaines engagés, en existant trois sources endogènes de financement, le salaire de l’Etat, les primes des zones et les primes de risque (Etatiques). Dans le cas des zones appuyés par le projet MMN, nous devons inclure les primes de performance ou professionnalité versés exclusivement pour les équipes cadres.
Les primes des zones, se génèrent par le 15% de recettes des actes dans les structures sanitaires, recettes des consultations préventives et les contributions des structures confessionnelles et privés.
Les primes de performance, si bien dans le contexte d’urgence ont été nécessaires, actuellement avec le repris étatique, elles risquent de devenir facteur de confusion sur l’information sanitaire (indicateurs soumis aux liens économiques), en plus d’affaiblir le rôle du Ministère. Il est plus approprié la stratégie de subventions des soins, que en appuyant le personnel sanitaire, garde fidélité avec le service direct à la population. La capacité d’innovation dans les subventions facilite la relance des services en crises, en attachant l’importance du patient comme le vrai bailleur durable et fin en soi même, du système.
Les multiples sources d’inputs économiques, (primes PEV, risques, projets, UNICEF) affaiblissent la bonne gouvernance du système de santé. Il serait souhaitable un appui direct au gouvernement, avec un seul input salaires, transparent et bien organisé.
Facteurs culturels doivent être pris en compte dans le projet, pour affiner les stratégies. Selon Jean-Jacques Malu-Malu, l’imaginaire collectif d’un mukongo du Bas-Congo est chargé des superstitions, attaché aux traditions. Le mukongo, qui se targue d’avoir rencontré le blanc bien avant les autres congolaises, croirait dur comme fer à l’existence des forces maléfiques au sein de la famille élargie, susceptibles de jeter un mauvais sort sur toute personne qui aurait tendance à devenir trop indépendante. Du coup, le mukongo affecterait de vivre en deçà de ses revenus pour ne pas s’attirer les foudres des sorciers qui selon lui, se recruteraient en priorité parmi les proches parents (Le Congo Kinshasa ; J.J Malu-Malu).
Si bien, la question à continuation nous génère déjà une certaine malaise, en tant acteurs du projet, il considère que la valeur de la réflexion mérite son partage : Sommes-nous (projet) en train de verser les ressources (économiques, matérielles et intellectuelles) sur des archaïques structures de pouvoir sanitaire, réfracteur de la coopération internationale ?
Ø Hôpital de Boko-Kivulu, village de Ndembo
En 2008, nous avons fait un état de lieu sur cette structure. L’hôpital à plusieurs vices qu’affectent gravement son utilisation. De point de vue positionnement, le fait d’avoir été construit à 17 km de la national 1, très proche des hôpitaux de Mbanza Ngungu et Kisantu, limite considérablement le choix de malades. Par contre, le secteur sud de la zone, ou la densité de population mériterait une structure de référence est délaissée. Selon la zone, le choix du bailleur, à l’époque, aurait été forcé du à l’inaccessibilité des routes (5).
Actuellement, la stratégie du projet sur la promotion de l’hôpital, à traves les subventions des services des césariennes référées et les échographies. En mettant un accent sur le système de référence et contra référence spécialement a porté des fruits. Les subventions des examens d’échographies pour les consultations prénatales, transfusions sanguines, consultations prénatals, césariennes référés, et bonus ont eu un impact positif. Les examens échographies par exemple ont passé de 8 par mois à 21 entre juin et aout 2009. A partir de septembre les subventions partielles de toute cas de référence pourront améliorer le profil de l’hôpital, lequel fonctionne en tant CSR pour éviter pléthore. Les subventions ont pu se développer après une phase d’accompagnement fort sur le management et le système d’information sanitaire (transparence). L’appui financière cherche à assurer l’accès économique de la population vulnérable aux soins, en renforçant l’autonomie des structures sanitaires.
La consolidation du système approvisionnement et distribution de l’eau à l’intérieur de l’hôpital, demande la prévision sur la recharge du volume de la pompe, élément fragile. Le positionnement des canaux pour la récollection des eaux des pluies dans tous les bâtiments s’avère réaliste, mais la subculture de la précarité a un impact très délétère sur les mesures d’hygiène. Nous nous demandons si un système hydraulique manuel en couplage serait un bon cout d’opportunité.
Le médecin chef de zone a demandé la dotation d’une ambulance pour palier l’accès à l’hôpital. Malgré ¾ de la zone est inaccessible au véhicule pendant la période des pluies (octobre-mai).
Pouvons conclure que la consolidation des ouvres initiés et la promotion des services à l’hôpital, plus que le début des nouvelles, est la recommandation à retenir.

Analyse sur la cohérence des résultats obtenus en relations aux objectifs du projet
A. Etendre les couvertures des services dans les deux zones :
Avec l’état d’avancement du projet, nous passons de l’objectif d’étendre la couverture géographique (disponibilités des structures de sante, réhabilitations, construction) vers l’impact direct pour les utilisateurs qui est l’accès aux soins, aspect qui engage plusieurs facteurs comme la capacité d’achat des services, l’économie su système, l’équité, la qualité d’accueil.
Pour avoir une référence sur la couverture, il existe actuellement une moyenne de 2162 habitants par structure (centres, postes, dispensaires agrées et cliniques) dans les régions d’influence du projet. A continuation les données éclatés par zone sanitaire:
Zones
Structures sanitaires
Population par structure
Boko-Kivulu
65
2153
Mbanza Ngungu
46
2173
En approfondissant l’analyse, nous remarquons une surcharge des structures en relation à la population. Plus encore dans la zone de Mbanza Ngungu, ou le 60% de la population est considéré urbaine (seulement 3 aires sont rurales sur 11). Selon la politique de Soins de Santé Primaires en RDC, la notion de masse critique exprime :
« Le chiffre de 5 000 à 30 000 habitants est un compromis fixé sur une base empirique. Une population trop faible ne permet pas au personnel de santé, trop peu sollicité, de maintenir un niveau adéquat de technicité et de rentabiliser les ressources. De plus, la capacité de recouvrement des coûts des soins se trouve compromise. Une population trop nombreuse entraîne une surcharge de travail, une diminution de la qualité des soins et des problèmes d’intégration des soins du fait de la tendance à la multiplication et à la spécialisation du personnel. En milieu rural, avec le problème des distances, le nombre de CS à créer sera un compromis entre l’accessibilité géographique (proportion de la population habitant dans un rayon d’action de 8 Kms et la masse critique population susceptible d’assurer la viabilité financière du CS (entre 5 000 et 10 000 hab.)»
Nous suggérons, que continuer à s’investir dans la construction des nouvelles structures sanitaires, ne serait si pertinent comme renforcer, ou consolider les actuelles. C’est-à-dire, passer de la couverture géographique vers la complétude fonctionnelle des structures sanitaires.
Voir en annexes : ESTIMATION DE LA POPULATION PRISE EN CHARGE PAR UN CENTRE DE SANTE EN FONCTION DE LA DENSITE ET DU RAYON D'ACTION DE L'AIRE DE SANTE. MSP RDC
Améliorer l’utilisation et la qualité des services dans les zones de santé de Boko-Kivulu et de Mbanza Ngungu
L’impact des activités du projet sur l’utilisation des services dans les deux zones est indéniable. Au premier trimestre, les résultats reflètent une augmentation nette en relation au 2008 du 15%(6). La tendance se maintient comme nous l’avons vu dans les indicateurs (situation 2009). Cet aspect nous permet de visualiser l’importance de l’accompagnement technique sur le management des systèmes de soins.
La promotion de la vision de gendre dans les soins de santé a eu aussi des répercutions positives. La prise de conscience sur les inégalités dans l’accès aux soins dérivés par le gendre facilitent une certaine étique de santé publique. La désagrégation par sexe des services curatifs est une réalité dans la zone de Mbanza Ngungu. Le PEV est encore renouent à son implémentation.
L’appui du projet pour améliorer la qualité d’accueil aux patients, aide à incrémenter l’utilisation. Les efforts du projet pour conscientiser aux personnels de santé que le patient reste l’objectif final des services, donne certain espoirs. La qualité technique de soins reste un défit. Les deux stratégies pour la renforcer sont les supervisions et l’application des ordinogrammes. En relation au premier, le fait que les structures versent une contribution économique aux BCZ proportionnel aux cas attendus, reste crédibilité et autonomie aux BCZ dans le suivi des recommandations, lesquels devienne lettre morte en grand partie. Les ordinogrammes limitent le choix raisonnable d’un médecin dans le traitement, laissant ouvert la porte aux abus dans la prescription.
La pléthore du personnel soignant dans les structures, sommé à l’augmentation irrationnelle des nouveaux professionnels infirmiers (2 ITM par zone) prévoient un environnement instable dans le système de santé. Deux universités locales forment des médecins (U. Kongo à Kisantu et UN à Kimpese) situation que laissent prévenir le remplacement des infirmiers par médecins dans les structures périphériques dans les années à venir. Situation non excepta des conflits, mais souhaitable pour la qualité des soins.
Consolider les acquis du District de manière à maintenir l’accompagnement de l’ensemble des zones de santé qui sont sous sa responsabilité
Consolider les acquis est un terme vage. Le projet a identifié dans ces acquis, le système de gestion et d’information sanitaire dans les zones appuyées, planification et gestion. Le système de gestion et d’information sanitaire est une énonciation qui nous permettra mesurer clairement les acquis du District sans se placer dans la difficulté d’assurer un accompagnement de toutes les 10 zones de santé sous la responsabilité du District, sur lesquelles nous n’avons pas d’influence ni des moyens pour le faire. Nous soupçonnons que ces acquis pendant la première phase du projet (2003-2006) jouissent des multiples inexactitudes. Déjà les indicateurs 2007-8 avaient une forte hypertrophie. Le manque de suivi proche, et l’anxiété des résultats ont risqué de créer un environnement fantaisiste.
Parmi les facteurs a consolidé, il existe le système de distribution des médicaments, approvisionné par la CAAMEKI. Dans l’étude (7) que le projet a réalisée, on remarque une différence significative entre les prix de la central et la concurrence (plus de 50%). En plus l’augmentation du 29% que les BCZ réalisent, enchérisse encore plus. Dans cette même étude nous avons pu déceler que la capacité d’achat de la population face a un épisode de malaria simple est tout juste (96%), en confirmant que une des principales barrières aux soins de la population est l’économie. La question qui s’impose est, il est possible de subventionner les médicaments aussi, pour garantir l’accès aux médicaments de qualité certifié et faciliter la survie du système d’approvisionnement?

Perspectives pour 2010 – 2011 en relation aux objectifs du projet
Les investissements dans le secteur construction devrait être orientés vers la consolidation des existantes. La finalisation des maisons pour le personnel de l’HGR de Boko-Kivulu, système de récollection d’eau des plus, équipements. Si d’autres fonds seraient alloués, en pourrait réhabiliter certains bâtiments, construire annexes comme les salles de maternités et habitation pour le personnel en zone rurale (centres).
L’utilisation des services est déjà sur l’objectif du Ministère (40%). Malgré, l’univers de cas maladie permet d’être un peu ambitieux. Une utilisation de 100% ne représente que 1 cas maladie traité par personne / année, quand on calcule une moyenne de 4 cas maladie par personne / année ! Si bien les subventions peuvent contribuer dans l’augmentation de l’utilisation, nous prévoyons un impact limité due à la segmentation des services. Une ampliation des subventions est une bonne opportunité d’action pour la population, mais avec précaution, accompagné d’un suivi managérial très proche.
La consolidation des résultats de ces trois premières années sont dans les domaines du management, utilisation, couverture et bonne gouvernance. Nonobstant tous ces résultats, à exception de la couverture, sont extrêmement labiles. L’environnement de précarité et déchéance facilite les dérives du système de santé avec grand rapidité. Il est prudent de continuer dans un travail de fond avec les organes de gestion participative, en évitant de créer des expectatives démesurées sur les partenaires, surtout dans le domaine économique.

Sources :
http://www.medicusmundi.es/navarra/nuestra_asociacion (traduction locale)
Projet d’appui à l’action du Ministère de la Santé dans le développement institutionnel du District Sanitaire des Cataractes et des Zones de Santé de Boko-Kivulu et Mbanza-Ngungu dans la province du Bas-Congo, phase 2. Texte intégral, Medicus Mundi Navarra, Av. Lantanias, n° 441/A 7èmè rue quartier résidentiel Limete, Kinsahsa, septembre, 2006
Politique de SSP, RDC, 2006 (page 14)
J.J Malu-Malu. Le Congo Kinshasa. Karthala, Paris, 2002 (page 51)
Rapport d’appui technique : hôpital général de référence de la zone de Boko-Kivulu, RAT HGRBK, 2008
Accompagnement technique comme stratégie pour améliorer la qualité de management et le financement des services de santé dans deux zones du District des Cataractes. Bas Congo, RDC. 2008-2009. (page 3)
Politica de precios de medicamentos esenciales en el sistema local de salud de Mbanza Ngungu, 2009. (page 20)
[1] Rapport sur l’accompagnement technique 01, Coordination MMN, 14 avril-14 juillet 2008.