Articulo cientifico, sistemas de salud

Accompagnement technique comme stratégie pour améliorer la qualité de management et le financement des services de santé dans deux zones du District des Cataractes. Bas Congo, RDC. 2008-2009.

I. Introduction

A partir d’avril 2008, un processus d’analyse et de diagnostique systémique a été réalisé dans les zones de santé de Mbanza Ngungu et Boko-Kivulu avec le « Projet d’appui à l’action du Ministère de la Santé dans le développement institutionnel du District Sanitaire des Cataractes et des Zones de Santé de Boko-Kivulu et Mbanza-Ngungu dans la province du Bas-Congo » 2è phase, coordonné par Medicus Mundi Navarra (MMN)avec financement de la Banque Mondiale et la Coopération de la Navarra au Développement (CND).
Le cadre logique 2008 exposait comme objectif général, d’Assurer les soins de santé de qualité aux populations des Zones de Boko-Kivulu et Mbanza-Ngungu au bout de 60 mois sous l’accompagnement technique du District Sanitaire des Cataractes. Dans ce contexte théorique, nous avons pu faire révéler dans l’analyse premier, les déterminants de qualité du système de santé, qui était prise en compte, même de façon tacite:

ü Infrastructure, maintenance, réhabilitations
ü capital humain
ü médicaments et intrants de qualité
ü système d’information sanitaire
ü management, (gestion, évaluation, monitoring des services, organes de décision[1])
ü formation
ü supervision formative
ü équipement
ü financement
ü participation communautaire, organes de gestion institutionnelle
ü organisation de soins curatifs, préventifs et promotionnels
ü capacité d’accueil, écoute et capacité relationnelle

Dans le cadre logique, plusieurs déterminants théoriques était identifies comme éléments structurels, ainsi: infrastructures, information sanitaire, appui technique (gestion, revues), financement (primes) et participation communautaire. Sur cette formulation, le projet a redessiné ses stratégies sur la base d’une étude préalable de diagnostique.

Le processus de diagnostique a identifié deux secteurs avec dysfonctionnements : management et financement des services de santé.

Face à ces conclusions, les stratégies suivantes, était choisies en forme de défis, dans l’appui technique à développer avec le District sanitaire et les zones.

« Les principaux défis à relever pour consolider le processus de développement de deux zones de santé dans le District sanitaire, rentrent dans le domaine du Management et du financement. Dans le secteur management il s’agit de la fiabilité du système national d’information sanitaire (SNIS) au niveau local et de la prise de décision participative basé sur des données. Ces résultats dépendent fortement de la qualité des supervisions formatives et la fonctionnalité des organes de gestion. »
« Dans le secteur financière, il comprit l’accès économique (capacité d’achat des services primaires et secondaires) des populations aux soins et la durabilité – fiabilité financière du système de santé[2] ».

Conformément à la Politique national de santé dans la RDC, avec la Stratégie de renforcement des systèmes de santé (SRSS) comme élément opérationnel, diverses actions ont été programmées et exécutées en consensus avec l’Equipe cadre du District sanitaires et des deux zones de santé.

II. Mise en œuvre de l’accompagnement technique :

Le renforcement de la fonctionnalité des services (capacités, aptitudes, fonctionnement des organes, gestion des ressources, encadrement des services et du personnel) et le renforcement de l'engagement individuel et communautaire, ont été ciblés déjà dans le plan projet septembre 2006, dans sa suite, nous avons concentré ces actions avec deux paramètres :

Ø Alignement des équipes cadres avec la vision du système publique de santé
Ø Perception du projet MMN comme un outil de facilitation au développement sanitaire
Pour le premier aspect, ce le partage et l’imprégnation des objectifs des services sanitaires, pour tout et chaque un des responsables dans les zones de santé et les Cellules du District, pour éviter d’avoir vitesses variables dans le niveau de responsabilité des cadres.
Dans le deuxième aspect, c’est la capacité de tous à permettre le dépassement de la perception du projet comme une simple source financière et plutôt le concevoir comme un outil d’appui institutionnel dans une mission de service à la population dans le domaine sanitaire.

Six axes de travail ont été développés pendant cette période (avril 2008-mai2009) :

- Réunions d’accompagnement technique périodiques avec les Equipes cadres des zones de santé et District (coaching): Ces rencontres tout 15 jours avec les équipes cadres et représentants des comités de santé ont permis discuter dans un contexte d’ouverture et transparence les problèmes de santé, avec une vision managériale participative et transversal. Ce dans cette espèce de think thank ou les principaux changement ont été préparés et validés après dans le comité du pilotage.
- Visites d’accompagnement des supervisions de terrain : Ensemble avec le personnel des zones de santé et District, des supervisions clés ont été choisie, la ou les difficultés était plus complexes, pour s’acquérir de la réalité et renforcer la capacité future des superviseurs (révision a posteriori dans les BCZS).
- Appui technique dans les organes d’analyse et décision (revues mensuelles des zones, revues trimestrielles du District, COGE, Comités de Pilotage : Cette accompagnement a permis de s’introduire directement dans la dynamique de la gestion quotidienne, en permettant d’améliorer l’approche de la qualité du système sanitaire, par la résolution de problèmes et l’amélioration des processus. Des séminaires de gestion ont été développés en abordant les thèmes en relation aux besoins identifiés.
- Rapport d’appui technique : Un rapport trimestriel à l’interne a été produit par la coordination du projet sur les résultats des processus d’accompagnement. Il était distribué largement aux acteurs. Ce rapport a été discuté avec les équipes cadres quotidiennement et présentés dans les revues et rencontres aux toutes les équipes des infirmiers.
- Planification stratégique et suivi opérationnel de la gestion quotidienne : l’accompagnement des structures en incluant l’importance d’avoir une vision commun et par conséquence une mission dans les services était établie. Cet aspect est encore en phase d’implémentation, même si la réalisation du budget participatif a eu an impact positif dans l’appropriation du projet par le partenaires. Dans le suivi opérationnel et audit des matériels, l’Administration a donné un input remarquable, en permettant d’assumer une responsabilisation des engins et du matériel du projet dans l’utilisation par le ministère de la santé (district et zones).

Dans ce processus plusieurs questions guides, ont été abordées à l’intérieur du projet et du système sanitaire, avec divers niveaux de réflexion :

- Quelles seront nos dispositions face à la finalisation du projet PMURR, élément basique de l’appui fonctionnel aux structures sanitaires ?
- Quels seront les conséquences de la grève nationale sur le système de santé et le projet ?
- Le système de paiement de soins de santé primaires garanti une accessibilité financière satisfaisante dans nos contextes?
- La nitescence de la gestion financière permet de motiver le personnel à s’investir dans une meilleure qualité de travail ?
- Quel rôle, pourront nous donner à la recherche de qualité du système sanitaire, par la résolution de problèmes et l’amélioration des processus ?
- Comment pourrions-nous capitaliser les acquis de ce période avec deux donateurs (GN et PMURR)?
- Comment établir un monitoring basé sur les Objectifs et indicateurs de départ pour chaque activité 2009 ?



III. Résultats à mi parcours :
Ces pistes de réflexion ont été appréciées par les équipes cadres du District et des zones qui se sont engagés dans un esprit d’appropriation de la dynamique du projet. Progressivement le staff des structures de soins et les comités de santé, ont convergé jusqu’à conformer un ébauche de réseau au tour de cette l’initiative. Fondement stratégique des résultats partiels, obtenus actuellement.

Organes de gestion, information, transparence, bonne gouvernance, et participation communautaire
La consécution de ces résultats est généralement invisible, mais il joue un rôle déterminant dans les résultats qualitatifs et quantitatifs d’un système de santé étatique mais à confinement privé. Le fonctionnement des organes de gestion participative permet d’amener une gestion plus saine, un peu plus transparente, en améliorant la gouvernance des structures de santé. La participation des délégués communautaires (utilisateurs des services), même si du à sa diversité des intérêts, ils ne garantissent totalement l’équité, au moins catalysent les décisions du système, en facilitant une mentalité de remise en question, d’inquiétude permanente centrée sur les résultats. Actuellement ce tissu est fonctionnel, en facilitant la clarification du système financier avant de continuer vers les fonds de subventions de soins.

2. Couverture, utilisation et accessibilité aux soins :

A la fin de l’année 2008, cinq centres de santé ont été construits ou réhabilités dans le deux zones. En 2009, une autre sera nouvellement construite à Mbanza Ngungu. En plus d’autres grands investissements en infrastructures que le projet a réalisés dans les années antérieures avec comme but l’élargissement de la couverture géographique. Dans la méthodologie de cet exercice nos nous limitons à l’analyse comparative 2008 – 2009.
En reliant avec l’utilisation, en 2008 les deux zones ont eu un total de 29.728 NC confondus pendant le premier trimestre, avec un taux d’utilisation des services moyennant le 43%. Pendant le premier trimestre 2009, un total de 33.084 NC a été enregistré dans les structures des zones, en remarquant une élévation en relation au premier trimestre 2008 de l’ordre de 15[3]%. Evidement, l’accessibilité aux soins a eu un impact positif, mais, il est substantiel de continuer l’étude toute l’année, pour pouvoir confirmer ces résultas.

3. Analyse coût efficacité :

En 2008, le coût d’un nouveau cas maladie (NC) dans les zones de santé appuyées avec les inputs[4] du projet, était au niveau de 4,3 Euro/NC.
Si nous élargissons l’analyse de coût en incluant les ressources locales (salaires et primes de l’Etat), le résultat serait majeur mais pénible à comparer du la variabilité de taux de change des monnaie. De toute façon, le coût, exclusivement en ressources locales[5], serait de 1.471 francs congolais/NC.
Pendant le premier trimestre 2009, le coût d’un NC maladie avec les inputs projet, est de 0,83 euro/NC. Cet indice n’est pas encore comparable du à que les investissements pour 2009 sont encore au début.
En relation exclusivement aux ressources locales, nous concluons de 1.209 francs congolais le coût d’un NC pendant le trois premiers mois du 2009. C’est-à-dire une diminution de l’ordre du 17%.
Par conséquence, avec des investissements semblables, mais avec une augmentation de l’utilisation des services (NC) Si la tendance actuelle se confirme, nous pourrions déduire une amélioration de l’efficience dans les systèmes appuyées par le projet, soit au niveau des inputs projet (externes) ou de l’utilisation des ressources locales (internes).
IV. Réflexion :

La durabilité de la pratique du projet dans le système, est en corrélation directe, avec l’appui institutionnel et financière de Medicus Mundi Navarra et de la CND. Cette année le projet se développe seulement avec un bailleur, après la finalisation de l’appui PMURR en décembre 2008. Cette situation met le projet dans une perspective de vulnérabilité.
La gestion participative du projet a plusieurs défis, ainsi : l’équité, la transparence et l’efficacité dans l’allocation et l’audit des ressources sans oublier l’importance de la planification stratégique que nous pourrions résumer, comme l’engagement du capital humaine du Ministère de la santé dans une vision des soins, que considère à la recherche de la qualité comme mission fondamentale.
En relation avec le caractère reproductible du projet, il est en étroit lien avec l’expérience de l’équipe coordonnatrice du projet de Medicus Mundi Navarra, et le complément de la coordination Kinshasa, puisque elle demande l’utilisation des plusieurs compétences et langages (médecin, épidémiologiste, pharmaciens, statisticien, économiste, sociologue, informaticiens, gérants) et les compétences et engagements inhérentes au staff du Ministère de la santé.

Carlos E. Montúfar
Coordonnateur de projet
Medicus Mundi Navarra, Mbanza Ngungu
Carmont53@yahoo.es




[1] Circuit d’information : production, récolte, analyse et système de prise de décisions avec pertinence – efficience ; qualité d’acteurs et représentabilité dans les organes de décision.[2] Rapport d’appui technique, RAT2. Coordination des Projets MMN, Mbanza Ngungu 2008.[3] 29.728 NC dans le premier trimestre 2008, soit une augmentation brute de 4.356 NC.[4] Budget imputable au projet.[5] Salaires et primes de l’Etat.

Experiences anciennes: Coordinateur National Médecins du Monde France en Nicaragua
www.paho.org/spanish/AD/DPC/CD/dch-ipca-2.pdf